広島市自転車等駐車場登録利用取消申出書

広島市自転車等駐車場登録利用取消申出書
平成　年　月　日
広島市自転車等駐車場指定管理者
広島県ビルメンテナンス協同組合理事長　様
申出者(利用者)
㊞
登録証（ｼｰﾙ）
住　所
をここに貼って
フリガナ
ください。
氏　名
㊞
電話番号
※　押印(２箇所)は、ゴム製の印以外の印鑑で、お願いします。
1　下記のとおり、広島市自転車等駐車場の登録利用の取消しを申し出ます。
自転車等駐車場名広島市　自転車等駐車場
利　用　車　種
自転車　・　バイク
登録証(シール)番号
取消年月日
平成　年　月　日　利用料納付済期間平成　年　月分　～　平成　年　月分　登録証 (シール)
申出者（利用者）記入欄の左側に貼ってください。
２　広島市自転車等駐車場の登録利用の取消しに伴う登録利用料の還付については、下記の
金融機関の貯金口座に振替えてください。
金融機関名
金融機関コード
店舗名
店　番
貯金種別
１普通　２当座
口座番号
口座名義申出者(利用者)氏名に同じ
金　額
円

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