委任状 - 広島県ビルメンテナンス協同組合

委　任　状
平成　年　月　日
(あて先)
広島市自転車等駐車場指定管理者
広島県ビルメンテナンス協同組合理事長　様
住　所
㊞
委任者(本人)
氏　名
㊞
私は、広島市自転車等駐車場の登録利用の取消しに伴う登録利用料の
還付金　円の受領に関する権限を下記の者に委任します。
記
住　所
㊞
受任者(代理人)
フリガナ
氏　名
㊞
【受任者口座振替依頼欄】
委任を受けた支払金について、下記の金融機関の預金口座に振替えてください。
金融機関名
店
舗
金融機関コード
名
預金種別
店　番
１　普通　２　当座
口座番号
口座名義受任者(代理人)氏名に同じ
金
額
※　押印は、ゴム製の印以外の印鑑で、お願いします。
円

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