≪記入例≫ 自転車等駐車場利用登録申請書 ※申し込みはお1人様1台に限ります。 他の場所との併用はできません。 平成○○年 ○月○○日 習志野市長 あて 利用者 現 住 所 自転車等駐車場利用登録申請書 習志野市鷺沼１－１－１ 点線を切り取り 右側のみ提出 してください ※申し込みはお1人様1台に限ります。 他の場所との併用はできません。 平成 年 月 日 習志野市長 あて 利用者 現 住 所 ふりがな ならしの たろう ふりがな 氏 名 習志野 太郎 氏 名 携帯電話 090-****ｰ**** 自宅電話 047ｰ451-1151 携帯電話 自宅電話 自転車等駐車場の利用登録を受けたいので次のとおり申請します。 登録番号 生 年 月 日 大 昭 ４０年 １０月 １０日 平 どちらか 記入して 申込区分 ください（ ■市 内 ・ □市 外 ） 自転車等駐車場の利用登録を受けたいので次のとおり申請します。 ※記入しないで ください 年 齢 ４９歳 利用者の 自転車等駐車場名 ※ご希望の駐輪場名をご記入ください 自転車等駐車場 （ ■自 転 車 ・ □原 付 ） （ ■屋 根 付 ・ □屋 根 無 ） ■自転車 ■原動機付自転車 （50ｃｃ以下） 整理手数料 （ □市 内 ・ □市 外 ） （ □屋 根 付 ・ □屋 根 無 ） 車体番号 シルバー プレートナンバー 習志野市 あ １２３４ ※記入しないでください 円 ※記入された住所・氏名等の個人情報につきましては、厳重に管理され、目的外の利用 はございません。 □一 般 ・ □高校生以下 □免 除 車体の色 □自転車 車種内容 歳 自転車等駐車場 （ □自 転 車 ・ □原 付 ） □免 除 車体の色 大 昭 年 月 日 年 齢 平 利用者の 自転車等駐車場名 ■一 般 ・ □高校生以下 １２３Ａ４５６ＢＣ９９ 車種内容 生 年 月 日 申込区分 車体番号（車体のフレームに刻印された番 号） 登録番号 プレートナンバー □原動機付自転車 （50ｃｃ以下） 整理手数料 円 ※記入された住所・氏名等の個人情報につきましては、厳重に管理され、目的外の利用 はございません。
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