第１号様式（第６条関係） 松戸市私立幼稚園預かり保育料助成金支給申請書 平成 ２９年 ３月 ３１日 申請者 住所 〒 （保護者）氏名 ㊞ 電話 松戸市私立幼稚園預かり保育料助成金の支給を受けたいので、下記の通り申請します。 なお、同助成金の審査決定に必要な、松戸市が備える私の世帯に係る、住民基本台帳に関する 情報を松戸市が調査することに同意します。 また、利用者負担額を決定するため、市民税額情報を取得することに同意します。 １．預かり保育利用状況 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 平成 年 月 日 園 児 氏 名 幼 稚 園 名 クラス 年少 年中 年長 預かり保育利用期間 （助成対象となる期間） 預かり保育利用の理由 平成 年 月 日から 年 月 日まで １．就労 ２．妊娠・出産 ３．保護者の疾病・障害 ４．同居親族等の介護・看護 ５．災害復旧 ６．求職活動 ７．就学 ※該当する項目の番号を○で囲んでください ２．家庭の状況（家族構成及び就労状況など） 氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） 続柄 生年月日 年齢 勤務先又は学校名等 ３．金融機関振込希望口座（申請者名と同一に限る） 銀行・信金 金融機関名 支店・本店・出張所 支店名 銀行コード 貯金種別 口座名義 支店コード 普通・当座 （※カタカナで記入） 口座番号
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