第１号様式（第６条関係）
松戸市私立幼稚園預かり保育料助成金支給申請書
平成　２９年　３月　３１日
申請者
住所 〒
（保護者）氏名
㊞
電話
松戸市私立幼稚園預かり保育料助成金の支給を受けたいので、下記の通り申請します。
なお、同助成金の審査決定に必要な、松戸市が備える私の世帯に係る、住民基本台帳に関する
情報を松戸市が調査することに同意します。
また、利用者負担額を決定するため、市民税額情報を取得することに同意します。
１．預かり保育利用状況
ﾌﾘｶﾞﾅ
生年月日 平成　年　月　日
園 児 氏
名
幼 稚 園
名
クラス
年少
年中
年長
預かり保育利用期間
（助成対象となる期間）
預かり保育利用の理由
平成　年　月　日から　年　月　日まで
１．就労　２．妊娠・出産　３．保護者の疾病・障害
４．同居親族等の介護・看護　５．災害復旧　６．求職活動
７．就学　※該当する項目の番号を○で囲んでください
２．家庭の状況（家族構成及び就労状況など）
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
続柄
生年月日
年齢
勤務先又は学校名等
３．金融機関振込希望口座（申請者名と同一に限る）
銀行・信金
金融機関名
支店・本店・出張所
支店名
銀行コード
貯金種別
口座名義
支店コード
普通・当座
（※カタカナで記入）
口座番号

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