様式第1号(第3条関係)
自転車等駐車場定期使用許可申請書
年
指定管理者
月
日
様
住
所
氏
名
電
話
勤務先・学校名( 年 組)
年齢( )
自転車等駐車場を定期使用したいので，次のとおり申請します。
自転車等駐車場名
水戸市(
)
自転車等駐車場
申
込
区
分
一 般・学生
使
用
期
間
年
使
用
目
的
通勤・通学・その他(
種
普通自転車・原動機付自転車・小型自動二輪車
車
車
体
の
色
車
体
番
号
月
日から
定
位
置
領 収 証 番 号
金
月
日まで
)
防犯登録番号又は
標 識 番 号
指
年
額