Antrag auf Erteilung einer

Absender: ________________________________________________________________
Empfänger:
Antrag auf Erteilung einer UNBEDENKLICHKEITSBESCHEINIGUNG
nach § 34 Abs. 2 der 1. SprengV
zur Teilnahme an einem staatlichen oder staatlich anerkannten Lehrgang für den gewerblichen
Umgang mit explosionsgefährlichen Stoffen (z.B. Sprengarbeiten, Feuerwerke, Verbringung)
Angaben zur Person des Antragstellers:
Familienname:
ggf. Geburtsname:
Vorname:
(Rufname unterstreichen)
geboren am:
geboren in:
(Gemeinde, Kreis, Land)
Geburtsname der Mutter:
(Nachname, Vorname)
Staatsangehörigkeit:
Anschrift:
ggf. abweichende Anschrift
während der letzten fünf Jahre:
tagsüber erreichbar unter der
Telefon-Nummer:
Beruf:
Arbeitgeber:
Erklärung zur körperlichen Eignung:
Ich versichere hiermit, dass ich die für die beabsichtigte Tätigkeit des Umgangs oder
Verkehrs mit explosionsgefährlichen Stoffen erforderliche körperliche Eignung besitze.
(Zur körperlichen Eignung gehört die ausreichende Seh- und Hörfähigkeit, Farbtüchtigkeit, volle
Gebrauchsfähigkeit der Hände ggf. unter Verwendung von Hilfsgeräten und ausreichende
Beweglichkeit im Gelände sowie das Fehlen von schweren Sprachfehlern)
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(Datum)
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(Unterschrift des Antragstellers)

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