Antrag auf Erteilung einer

Absender: ____________________________
Empfänger:
Bezirksregierung Düsseldorf
Dezernat 55
Cecilienallee 2
40474 Düsseldorf
Telefon: 0211/475-0
Dienstgebäude
Ruhrallee 55
45138 Essen
Telefax: 0211/475-9032
Antrag auf Erteilung einer UNBEDENKLICHKEITSBESCHEINIGUNG
nach § 34 Abs. 2 der 1. SprengV
zur Teilnahme an einem staatlichen oder staatlich anerkannten Lehrgang für den gewerblichen Umgang mit explosionsgefährlichen Stoffen (z.B. Sprengarbeiten, Feuerwerke, Verbringung)
Angaben zur Person des Antragstellers:
Familienname:
ggf. Geburtsname:
Vorname (Rufname
unterstreichen):
geboren am:
geboren in (Gemeinde,
Kreis, Land):
Geburtsname der Mutter
(Nachname, Vorname):
Staatsangehörigkeit:
Anschrift:
ggf. abweichende Anschrift
während der letzten fünf Jahre:
tagsüber erreichbar unter
der Telefon-Nummer:
Beruf:
Arbeitgeber:
Erklärung zur körperlichen Eignung:
Ich versichere hiermit, dass ich die für die beabsichtigte Tätigkeit des Umgangs oder Verkehrs mit
explosionsgefährlichen Stoffen erforderliche körperliche Eignung besitze.
(Zur körperlichen Eignung gehört die ausreichende Seh- und Hörfähigkeit, Farbtüchtigkeit, volle
Gebrauchsfähigkeit der Hände ggf. unter Verwendung von Hilfsgeräten und ausreichende Beweglichkeit im Gelände sowie das Fehlen von schweren Sprachfehlern)
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(Datum)
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(Unterschrift des Antragstellers)

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