A NTRAG auf Erteilung auf Verlängerung eines Befähigungsscheines nach § 20 Sprengstoffgesetzes _________________________________________________________________________ zum Umgang mit Herstellen, Bearbeiten, Verarbeiten, Wiedergewinnen, Verbringen, Aufbewahzum Verkehr mit ren, Verwenden und Vernichten sowie Überlassen, Empfangnahme und Transport innerhalb der Betriebsstätte Inverkehrbringen, Erwerben, Vertreiben (Feilbieten, Entgegennehmen und Aufsuchen von Bestellungen), Überlassen an andere und das Vermitteln des Erwerbs, des Vertriebs und des Überlassens explosionsgefährlichen Stoffen zum Sprengen bestimmten schwerexplosionsfähigen Stoffen, die nicht explosionsgefährlich im Sinne des § 3 Abs. 1 SprengG sind Zündmitteln pyrotechnischen Gegenständen anderen Gegenständen, die explosionsgefährliche oder schwerexplosionsfähige Stoffe enthalten _________________________________________________________________________ 1.0 Angaben zur Person des Antragstellers 1.1 Familienname ( ggf. auch Geburtsname) Vorname(n) (Rufname unterstreichen) Geboren am/in (Gemeinde, Landkreis, Land) Beruf Staatsangehörigkeit Familienstand Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Telefon Geburtsname und Vornamen der Mutter Während der letzten 5 Jahre war der Antragsteller wohnhaft in (Straße, PLZ, Ort, Landkreis, Land) Wurde bereits eine sprengstoffrechtliche Erlaubnis erteilt? Wenn ja, Ausstellungsbehörde und –jahr 22 – 102 (04/04) Von bis in 1.2 Die Fachkunde wird nachgewiesen durch: 1.2.1 ______________________________________________________________________________________________________________ 1.2.2 ______________________________________________________________________________________________________________ 1.2.3 ______________________________________________________________________________________________________________ 1.2.4 ______________________________________________________________________________________________________________ 4.0 Angaben zu der Art der explosionsgefährlichen Stoffe 4.1 ______________________________________________________________________________________________________________ der zum Sprengen bestimmten schwerexplosionsfähigen Stoffe 4.2 ______________________________________________________________________________________________________________ der Zündmittel 4.3 ______________________________________________________________________________________________________________ der pyrotechnischen Gegenstände 4.4 ______________________________________________________________________________________________________________ der anderen Gegenstände, die explosionsgefährliche oder schwerexplosionsfähige Stoffe enthalten 4.5 ______________________________________________________________________________________________________________ auf die sich die Erlaubnis erstrecken soll (z. B. brisante Sprengstoffe, Pulversprengstoffe, elektrische ______________________________________________________________________________________________________________ Zündmittel, pyrotechnische Gegenstände/Klasse ______ 5.0 Angaben über 5.1 ______________________________________________________________________________________________________________ die Art der beabsichtigten Tätigkeit _________________________________________________________________________________________ 5.2 ______________________________________________________________________________________________________________ den Ort der beabsichtigten Tätigkeit (z.B. Firma mit Anschrift) ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 6.0 Bemerkungen/Sonstige Angaben: ___________________________________ Ort, Datum _________________________________________ Unterschrift des Antragstellers 22 – 102 (04/04) Formular zurücksetzen