放課後児童クラブ入会申請書

様式第１号（表　面）(第８条関係)
No.
放課後児童クラブ入会申請書
（兼登録児童台帳）
高　鍋　町　長　様
申請日
平成　年　月　日
住所：高鍋町大字
申請者
番地
（アパート名等）
氏　名：
㊞
電話番号
申　請
区　分
□
□
新規
□ 継続
変更（以前のクラブ名：　）
下記児童の放課後児童クラブへの入会を申請します。
なお、申請に事実の相違がありましたら、申請を却下又は入会を解除されても異議ありません。
入会するにあたりましては、高鍋町放課後児童クラブ事業実施要綱を遵守し指示に従います。
記
ふりがな
性
入会を希望
する児童名
学校名及び
新　学　年
※新１年生のみ記入
利用期間
生年月日
高鍋(東・西)小学校　年
卒園(予定)名：　園
男　・　女
別
平成　年　月　日
緊急時の
電話番号
平成　年　月　日　から　平成３０年３月３１日　まで
家族の構成（同居家族は全員書いてください。）
氏
名
続柄
生年月日
就
時
労
間
年　月　日
時　分
～
時　分
年　月　日
時　分
～
時　分
年　月　日
時　分
～
時　分
年　月　日
時　分
～
時　分
年　月　日
時　分
～
時　分
年　月　日
時　分
～
時　分
年　月　日
時　分
～
時　分
勤務先名
勤務先の
電話番号
( 裏面）
入会を希望する理由
入会を
希望する
クラブ名
第１希望
児童クラブ希望理由：
第２希望
児童クラブ希望理由：
第３希望
児童クラブ希望理由：
塾やスポーツ少年団等に通っている状況
塾等の
種
類
時　分
曜日及び
時
間
曜日
～
時　分
児
童
の
健
康
状
態
時　分
曜日
～
時　分
時　分
曜日
～
時　分
時　分
曜日
～
時　分
１．良　好　２．病　弱　（どちらかの番号に○印をつけてください。）
（病弱の場合で特に注意してほしい事項）
N
自
宅
付
近
の
略
図
地図貼付でも可
特
記
事
項

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