別居者の扶養事実申立書

別居者の扶養事実申立書
江東区福祉事務所長　殿
年　月　日
住　所江東区　丁目　番　－　号
保護者
（申立人）
電話
氏　名
生年月日
氏　名
入所児童
平成　年　月　日
クラス年齢
保育所
等名
歳児クラス
認可保育園・認定こども園・小規模認可保育園の保育料の算定にあたり、私が下記の別居して
いる子どもを監護し、かつ、その生計を維持していることを申し立てます。
申立人が監護して
いる子どもの氏名
生年月日
続柄
住所
別居している理由
年　月　日
年　月　日
年　月　日
氏　名
監護している子どもと同居し、
介護している人の氏名等
（学校等名）
（学校等に入寮している場合、
学校等名のみを記入）
申立人との関係
（　）歳　年　月　日
上記事項については、申し立てのとおりです。
住所
印
氏名
※ 子どもを介護している方がいる場合、ご記入
ください。
※ 学校等に入寮している場合、こちらの欄の記
入は不要ですが、「在学証明書」をご提出く
ださい。

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