様式第１号（第３条関係） 児 童 ク ラ ブ 入 室 申 込 書 平成 熊谷市長 年 月 日 宛 〒 住 － 所 （ふ り が な ） 保護者氏名 電話番号（ ） ― 熊谷市立児童クラブに入室したいので、次のとおり申し込みます。 第一希望 児 童 ク ラ ブ 名 児童クラブ 第一希望以外で入室を希望するクラブ 入室希望児 児童クラブ （ふ り が な ） 氏 （ 生 年 月 日 ） 平成 名 学校 名 ・ 学 年 性別 ・ 熊谷市立 健 康 状 態 男・女 ・ 小学校 健 ・ 否（病名 ） 学年 （＊平成 29 年 4 月の学年） ※ 児童クラブを利用する予定の曜日に○をしてください。 月・火・水・木・金・土 ※ 同居のご家族をご記入ください。 （同居別世帯のご家族、同一敷地内の別棟にお住まいのご家族、隣接地にお住まいのご家族の記入も必要です） ※ 平成 29 年 4 月 1 日現在の年齢を記入して下さい。 氏 名 入室児童 との続柄 生 年 月 日 ・ 族 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 構 家 ・ 成 緊急時の 年 齢 勤 学 務 校 先 ・ 名 又 学 は 年 ① 続柄 ： 携帯 会社 自宅 小学校入学前の保育所（園）・幼稚園名 連絡先℡ ② 続柄 ： 携帯 会社 自宅 （ 勤務先か ら 児童ク ラ ブ ま で の 所要時間 （父） 時間 分 （母） 氏名 ( 氏 名 ・ 続 柄 備考 ＊保護者以外の方が迎えに来る場合は、住所・連絡 先・お迎え時間等を備考に記入 《 案 内 図 》 完 納 ・ 続柄 ・ 分 ( ) 未納あり 裏 面 に 自宅 から 児童クラブ までの略図を分かりやすく記入してください。 添付書類 1 勤務証明書 ２ 診断書（コピー可） 入室希望理由（該当する番号に〇をつけてください。） １ ２ ３ ４ 時間 ) 主にお迎えに来る方の 保育所（園） ・ 児童クラブ保育料納入状況 ） 保護者が働いているため（働きたいため） 保護者が病気療養中、出産の産前産後のため 家族が病気、障害があり、介護が必要なため その他（ ３ 申立書 ４ ( ) ※病気の場合は、診断書添付のこと。 ◎ 裏面もお忘れなくご記入ください。 ） ※入室希望児童の 氏 祖父母 名 について 別居の場合は、下記にご記入ください。 住 年齢 所 状 況 父方 祖父 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 〃 祖母 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 母方 祖父 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 〃 祖母 就労 ・ 無職 ・ ( ) ・死別 《 案 【自宅から児童クラブまでの略図】 内 図 》 ◎徒歩で ◎ 〃 自 宅 ⇒ 学 校 自 宅 ⇒ 児童クラブ 分 分
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