様式第１号(第６条関係) 登米市介護職員初任者研修等受講料助成金交付申請書 年 月 日 （あて先）登米市長 登米市介護職員初任者研修等受講支援事業実施要綱に規定する助成金の交付 を下記のとおり申請します。申請に当たり、交付要件を確認するため、市が公簿 等を確認すること、又は関係機関に照会することに同意します。 記 １ 申請者 ふ り が な 氏 名 住 所 生 年 月 日 〒 - 昭和・平成 年 月 日 生まれ 電 話 番 号 ２ 修了した研修 （該当する研修に○印：介護職員初任者研修課程、介護職員実務者研修） 研修事業者名 研修の修了年月日 年 月 日 修了 研修受講料 円（テキスト代を含む。） ３ 所属している事業所等（訪問介護の場合は、市内の担当地域を記入） 事 業 所 名 電 話 番 号 所 在 地 申請者の担当地域 登米市 地域 ４ 他の補助制度利用の有無（該当する□に✓を入れてください。） □ 有り （この制度は利用できません。） □ 無し ５ 添付書類 受講料の領収証の写し・修了証明書又は受講修了を証明する書類の写し・ 就労証明書又は誓約書・市外在住者の場合は公的本人確認書類の写し 様式第２号(第６条関係) 就 労 証 明 書 年 月 日 （あて先）登米市長 事業所所在地 電話番号 事業所名 代表者 ㊞ 下記の者が当事業所に勤務していることを証明します。 記 ふ り が な 氏 名 住 所 勤務開始年月日 勤 務 場 所 勤 務 形 態 勤務日数・時間 ※ ※ 年 常勤 非常勤 その他（ 月 週 月 日 アルバイト（パート） ） 日、１日 日、１日 時間勤務 時間勤務 勤務形態は該当するものに○を付けてください。 勤務日数・時間は、１か月又は１週間の勤務日数を書いてください。 また、１日の勤務時間数を書いてください。 様式第３号(第６条関係) 登米市介護職員就労準備金交付申請書 年 月 日 （あて先）登米市長 登米市介護職員初任者研修等受講支援事業実施要綱に規定する就労準備金の 交付を下記のとおり申請します。申請に当たり、交付要件を確認するため、市が 公簿等を確認すること、又は関係機関に照会することに同意します。 記 １ 申請者 ふ り が な 氏 名 住 所 生 年 月 日 〒 - 昭和・平成 年 月 日 生まれ 電 話 番 号 ２ 修了した研修 （該当する研修に○印：介護職員初任者研修課程、介護職員実務者研修） 研修事業者名 研修の修了年月日 年 月 日 修了 研修受講料 円（テキスト代を含む。） ３ 添付書類 就労証明書（様式第２号）・登米市介護職員初任者研修等受講料助成金交付 決定通知書の写し・公的本人確認書類の写し 様式第６号(第７条関係) 年 月 日 （あて先）登米市長 住所 氏名 ㊞ 登米市介護職員初任者研修等受講料助成金交付請求書 年 月 日付けで交付決定の通知があった登米市介護職員初任 者研修等受講料助成金について、下記のとおり請求します。 記 交付請求額 ※口座振込依頼書を添付 円 様式第７号(第７条関係) 年 月 日 （あて先）登米市長 住所 氏名 ㊞ 登米市介護職員就労準備金交付請求書 年 月 日付けで交付決定の通知があった登米市介護職員就労 準備金について、下記のとおり請求します。 記 交付請求額 ※口座振込依頼書を添付 円 参考様式 口 座 振 込 依 頼 書 私が請求した平成 年度登米市介護職員初任者研修等受講料助成金の支払につい て、下記のとおり依頼します。 １ 口座振込 銀 本店 信用 組 支店 行 支 払 希 望 金 融 機 関 合 農 協 労働 金 庫 口座の種類 普 通 ・ 当 口 座 番 号 ﾌﾘｶﾞﾅ 口 名 座 義 氏 名 （あて先）登 平成 米 市 長 年 月 日 依頼者 住 所 氏 名 登米市 座 ・ その他 参考様式 誓 約 書 私は、登米市介護職員初任者研修等受講支援事業助成金の交付を申請するに あたり、研修終了後６か月以内に市内介護事業所に介護職員として従事するこ とを誓約いたします。 登米市長 平成 ＊ 様 年 月 日 住 所 氏 名 ㊞ 事情により介護職員に従事することができなくなっても、必ずしも補助金 の返還を求めるものではありません。
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