別記第 1 号様式（第 7 条第 3 項） 市原市広告掲載申込書 平成 年 月 日 （宛先）市原市長 次のとおり、市原市の広告媒体に広告を掲載（更新）したいので申し込みます。 広 告 媒 体 所 在 名 地 媒体名 平成 29 年度家庭ごみ収集カレンダー 〒 － 申 ふ り が な 名 称 ふ 込 代 必要事項を記載してください。 り が 表 連 者 絡 な 名 先 者 業 印（競争見積の場合） 電話番号： FAX 番号： E メール： 担当者名： 種 別紙のとおり （記載可能であればこの欄に広告図案を記載していただいても構 広 告 の 内 容 いません。 ） ※必要に応じて、広告図案等を添付してください。 ※バナー広告の場合は、リンク先の URL 及び内容を記載してください。 掲 載 希 望 期 間 平成 29 年 3 月から平成 30 年 3 月まで 広 料 ○○○○○円（うち消費税及び地方消費税の額 告 （ 消 費 税 込 み ） 確 認 事 項 （内容確認の上、チェック） ※その他、別途使用料（ 当たり） 円が必要となります。 ✓ 市原市広告取扱要綱及び関連規定を遵守します。 □ ✓ 市原市税の滞納はありません。 □ ✓ 市原市が市税納付状況調査を行うことに同意します。 □ 備 考 ※更新の場合は、従前の掲載期間を記載してください。 -2- 円） -3-
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