別記第 1 号様式（第 7 条第 3 項） 記 入 例 市原市広告掲載申込書 平成 28 年○○月○○日 （あて先）市原市長 次のとおり、市原市の広告媒体に広告を掲載したいので申し込みます。 広 告 媒 体 所 在 固定資産税納税通知書送付用封筒（平成 29 年度用） 名 地 〒 ２９０－００７３ 市原市国分寺台中央１－○－× 申 ふ り が な 名 称 ふ 込 代 ○○しょうじ かぶしきがいしゃ り が 表 連 者 絡 ○○商事 株式会社 な いちはら たろう 名 先 者 業 代表取締役 代表 印 者印 市原 太郎 電話番号：0436-△△-△△△△ FAX 番号：0436-□□-□□□□ E メール：×××@×××co.jp ご担当者名：経理部 上総 二郎 種 小売業 商品の紹介 ※詳細は別紙広告図案のとおり 広 告 の 内 容 ※必要に応じて、広告図案等を添付してください。 掲 載 希 望 期 間 広 料 告 平成 29 年 4 月 3 日 から ○○○，○○○ 平成 30 年 3 月 31 日 まで 円 （ 消 費 税 込 み ） 確 認 事 項 （内容確認の上、チェック） 備 考 レ 市原市広告取扱要綱及び関連規定を遵守します。 レ 市原市税の滞納はありません。 レ 市原市が市税納付状況調査を行うことに同意します。 確認事項欄に記載された内容を、 必ずご確認ください。
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