Beitrittserklärung

Beitrittserklärung
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein zur Pflege des Dorflebens in Hülm
Helsum.
Name/Verein/Gruppe
Vorname/Ansprechpartner
Anschrift
Telefon
GebDatum
mobil
Emailadresse
Erwachsene (ab 18J.)
€ 18,--
Mitglied als (bitte ankreuzen)
Beitrag / Jahr
Familie (2 Erw. Kinder 6-17 J.)
€ 45,--
Meine Mitgliedsnummer lautet
Unterschrift
Kinder/Jdl. (6-17 J.)
€ 10,-Verein/Gruppe
120,--
Alte Schule Hülm
Verein zur Pflege des Dorflebens e.V.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtige(n) den Verein zur Pflege des Dorflebens in Hülm-Helsum,
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von dem Verein zur Pflege
des Dorflebens in Hülm-Helsum auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen.
Hinweis:
Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei
die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber (Vornamen, Name)
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Die Mandatsreferenznummer entspricht meiner Mitgliedsnummer.
Die Gläubiger-Identifikationsnummer wird mir zu einem späteren Zeitpunkt mitgeteilt.
Der Mitgliedsbeitrag wird jährlich zum 30. April eingezogen.
Von einer zusätzlichen jährlichen Information bzgl. des Einzugsdatums wird
abgesehen.
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Datum und Unterschrift

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