1. Lindy Boogie Hoppers Club 1992 e.V. Aufnahmeantrag Hiermit beantrage ich, Name, Vorname : ……………………………………………………………………………………………………… Geburtsdatum : ……………………………………………………………………………………………………… Straße, Hausnummer : ……………………………………………………………………………………………………… PLZ, Ort : ……………………………………………………………………………………………………… Telefon : ……………………………………………………………………………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………… Die Aufnahme in den 1. LBHC 1992 e.V. ab dem _____________ als: □ aktives Mitglied □ aktives Mitglied ermäßigt (Schüler, Student) □ passives Mitglied Ort, Datum Unterschrift (Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE59ZZZ00000829324 Mandatsreferenz: WIRD SEPARAT MITGETEILT Ich ermächtige den 1. LBHC 1992 e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom 1. LBHC 1992 e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Name (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Kreditinstitut (Name) BIC DE_ _ |_ _ _ _|_ _ _ _|_ _ _ _| _ _ _ _ | _ _ _ _ |_ _ _ _|_ _ _ _|_ _ _ IBAN Stand 01/2014 Datum, Ort und Unterschrift (Bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)