名 義 変 更 法定相続人 願 年 月 住 所 名 前 住 所 名 前 実印 日 法定相続人 備後圏都市計画事業水呑三新田土地区画整理事業 施行者 福 山 市 代表者 福山市長 枝 実印 直 幹 様 （建設局都市部都市整備課） 土地の表示 備後圏都市計画事業水呑三新田土地区画整理事業地内 申請人 保留地 譲渡人（以下甲という。） ブロック 地 積 ロット ㎡ 住 所 年（平成 名 前 年） 月 日，施行者 福山市と甲との間に おいて締結した上記土地の売買契約書に基づく権利・義務の （平成 年 月 日 死亡） 全てを乙に継承しました。 ついては，市に対してご迷惑のないよう履行いたしますから，名義変更を 譲受人（以下乙という。） 承認してくださいますよう印鑑（登録）証明書を添付し，連署をもって申請 住 所 します。 名 前 実印 継承する契約特記事項 （持分 分の ） １ 住 所 この土地に建築工事等をすることにより，道路・排水溝等既存の公共 施設を破損した場合は，乙の責任において原状に復さねばならない。 ２ 名 前 実印 この土地の地積が確定測量により増減した場合は，増減の地積１㎡当 たり金 円を乗じて得た額を乙と福山市が精算するものとす る。 （持分 分の ） ３ この土地の所有権移転登記は，土地区画整理法第１０７条第２項の規 定による土地区画整理の換地処分に伴う登記完了後施行者が行い，これ に要する登録免許税等の費用は，乙の負担とする。 上記の契約特記事項はもちろん，特記事項以外についても原契約事項の すべてを乙が履行することを誓約いたします。
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