海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書
（被保険者）および
（療養を受けた者）は、全国健康保険協
会
支部が以下の
（療養を受けた者）の海外療養費支給申請書類にある
事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によ
って、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けるこ
とに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポート等のコピーが必要となる場合は、パスポート等を
全国健康保険協会
支部に提示することも併せて同意します。
記
署 名 日：
・療養期間：
年
月
日～
●療養を受けた者（患者）の署名欄
患 者 氏 名 ：
住所（国名から）：
生 年 月 日 ：
年
月
年
本人 ・
その他（
被扶養者
月
日
印
日
●被保険者（成年後見人・法定相続人）署名欄
氏
名：
住
所：
生年月日：
年
月
日
患者との関係：
月
年
・
印
成年後見人
）
・
法定相続人
・
※成年後見人は被保険者が成年被後見人の場合、法定相続人は被保険者が死亡している場合
＊本同意書の有効期限は署名日から６ヶ月間です。
日

調査に関わる同意書 署名・押印欄

19 調査に関わる同意書 （ファイル名：douisyo サイズ

調査に関わる同意書〈海外療養費〉

調査にかかわる同意書 ・治療開始日 年 月 日 ・被保険者（患者

調査に関わる同意書 조사동의서

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「本人死亡開示」の手続き変更のお知らせ

申 立 人

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