＜1号記入例＞

＜１号記入例＞
平成２９年度認定こども園１号認定申込書（兼児童台帳）
泉南市長　様
保護者住所泉南市　樽井１丁目１番１号
※受付印
フリガナ
センナン　クマタロウ
泉
南
氏　名
泉南　熊太郎
ＴＥＬ
自　宅
072
―
父携帯
090
― ×××× ―
××××
母携帯
080
― ×××× ―
××××
※希望する園に1つ○を記入してください。
公立
私立
なるにっこ認定
信達こども園
こども園
483
私立
たるいこども園
（旧たるい保育
園）
○
―
3471
私立
西信達くねあ
（旧西信達保育園）
認定こども園１号認定につき、次のとおり申し込みます。
なお、所得割課税額等については、市民税課税台帳により確認することを承諾します。
氏　名
生　年　月　日
性　別
入フリガナ　センナン　クマジロウ平成　所
児
男　・　女
23　年　６　月　１3　日
童
泉南　熊二郎
（　）
歳
（　）
児
（　○　）
☑新規　□転所
3歳児
平成25年4月2日～平成26年4月1日の間に生まれた方
4歳児
平成24年4月2日～平成25年4月1日の間に生まれた方
5歳児
平成23年4月2日～平成24年4月1日の間に生まれた方
現在通っているところ
保
育
履
歴施設名　（　○○○保育所　）　市町村名　（　泉南市　）
保育の実施を希望する期間
平成　２９　年　４　月　１　日から平成　年　月　日まで
同時申込みの兄弟　（有　・　無）
対象児童以外の氏名：
在園児の兄弟　（有　・　無）
対象児童以外の氏名：　泉南　熊三郎（○○保育所）
※他に申し込んでいる、又は、申込みを予定している施設がありましたら○印、もしくは希望順位を記入してください。
この情報によって、認定こども園の入園に影響を及ぼす事は、ありません。
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公立幼稚園
私立幼稚園
保育所・認定こども園
（２号）
他の保育施設
（　）
他は、ありません

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