ള๋NjÁȔ«ǿȓȎǬDZ ѱඈຌࠅ 応募用紙に必要事項をご記入の上、必ず写真を添付してお送りください。 作 者について 作者名 ※作家名は使用 される方のみ。 ※作者が複数の 場合は下段に記入。 フリガナ フリガナ 氏名（本名） 作家名（雅号） フリガナ フリガナ 氏名（本名） 作家名（雅号） 公 表 範 囲に関する確 認 事 項（ 希 望される項 目に をご 記 入ください ） □ 氏名（本名）のみ表示 □ 作家名（雅号）のみ表示 □ 氏名（本名）及び作家名（雅号）の両方を表示 連 絡 先 に つ いて ※ 結 果 通 知 の 送 付 先 に なります 。 連絡先 フリガナ 作者との関係 氏名（本名） ① 作者本人 ② 親権者（未成年） ③ 保護者 ④ 後見人 （応募者） ⑤ 権利を移譲された法人 武蔵野市との関係 ①在住 ②在勤 ③在学 ④その他 （ ） 〒 住所 施設の場合は施設名 まで、マンションの場合 は建物名、部屋番号まで 記 入。 日中連絡可能な 電話・FAX番号 都・道 市・区 府・県 町・村 電話 FAX Eメールアドレス 応 募 作 品について フリガナ 制作年（西暦） 作品名 年 該当する項目に○をつけてください。 作品種別 絵画 ・ 書 ・ イラスト ・ グラフィックデザイン （印刷されたもの） ・ 写真 ・ 立体 その他（ ） 大きさ・重さ （額装含む） 縦（高さ） 横（幅） cm 例） アクリル絵具、 クレヨン、 段ボール 奥行 ※立体の場合 cm cm 重量 ※立体の場合 素材 kg 作 者についての 説 明（ 2 0 0 字 以内 ） 作 品についての 説 明（ 2 0 0 字 以内 ） 作品写真展示 作品の返却 二次選考に進まなかった場合、 会場に写真の紹介を 希望する ・ 希望しない （どちらかに○をつけてください） 展示終了後、作品を 会場で引き取る ・ 郵送等 （着払い） を希望する。 （どちらかに○をつけてください） ■応募者の個人情報は、以下のために使用します。 ・本作品展に関する通知、作品の送付等。 ・武蔵野アール・ブリュット実行委員会、武蔵野市、武蔵野市教育委員会、武蔵野文化事業団が発行する広報物、 ホームページ、作品展での 作品名、作者名、説明文（作者、作品について）の掲載。 ・上記目的の他、 ご本人または代理人の方の同意を得た範囲内で利用させていただく場合があります。応募者の個人情報をご本人または 代理の方の同意なく利用目的達成に必要な範囲における業務委託先以外の第三者に開示、提供いたしません。 ■作品の保管・移動及び展示にあたっては、作品等の取り扱いには十分注意いたしますが、不慮の損傷につきましては、責任を負いかね ますのでご了承ください。 ■応募用紙と応募写真は返却いたしませんので、必ずコピーを取ってお手元に保管してください。 ■障害者手帳所持の有無は問いません。 ѱඈຌࠅഘঢ়«ƀแ݊Ƒ ള๋NjÁȔ«ǿȓȎǬDZܷϦЌӂࠕฐؒÏള๋߳๏ࣅ)जӡࡑൂࠂҮఋÐ Čള๋߳ଛஐ༺¬Ä)$;¬ (PDLO¬6(&6<28*$,#FLW\PXVDVKLQROJMS
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