支給認定申請書兼教育・保育施設等利用申込書（児童台帳）

支給認定申請書兼教育・保育施設等利用申込書（児童台帳）
播磨町長様
平成
年
月
日
次のとおり施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定の申請及び特定教育・保育施設等の利用申込みをします。
年齢
ふりがな
生年月日
性別
平成 29 年 4 月 1 日時在
申請
児童
□男 □女
氏
名
平成
年
月
日生
歳
氏
父
親
保護者
名
生年月日
氏
昭和・平成
携帯電話
年
月
－
母
親
日生
－
名
生年月日
昭和・平成
携帯電話
年
－
月
日生
－
〒
－
加古郡播磨町
１保育を希望する期間、希望事業所名（幼稚園、認定こども園（教育部分）を併願される方は別途お声かけください。）
年
保育を希望する期間
月
１日
から
年
月
末日まで
希望日からの保育が決定しなかった場合は、引き続き保育を希望されますか？
保育を希望する
□小学校就学前まで
□する
□しない
第１希望
希望理由
同時期に利用を申込む
兄弟姉妹がいる場合
第２希望
希望理由
第３希望
希望理由
□ いつでも良いので同じ施設
□ どこでも良いので同じ時期
□ 時期・施設問わず保育を優先
※いずれかを選んでください。
特定教育・保育施設等
※特定教育・保育施設等とは、認可保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育（地域枠）を言います。
２世帯等の状況（二世帯住宅や別棟などでも、同一敷地内の場合は、「同居」とみなして全員記入してください）
※仕送りをしている等、別住所地で生計を一にしている児童がいる場合は、戸籍謄本及び住民票を添付の上、「同居」として記入してください。（任意）
（フリガナ）
児童と
平成 29 年 4 月 1 日
障害等の
生年月日
性別
状
況
氏名
の続柄
時点の年齢
有無
父
年
月
日生
母
年
月
日生
本人
年
月
日生
年
月
日生
年
月
日生
年
月
日生
年
月
日生
歳
歳
□男 □女 □無 □有
□男 □女 □無 □有
現在利用している施設等を記入
児
童
の
世
帯
員
歳
歳
歳
歳
歳
□男 □女 □無 □有
□男 □女 □無 □有
□男 □女 □無 □有
□男 □女 □無 □有
□男 □女 □無 □有
３税情報等の閲覧及び提供への同意（自署の場合、押印不要）
播磨町が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市区町村民税課税情報（同住所の親族分を含む）及び世帯情報
を閲覧すること。児童手当の新規認定請求時、現況届提出時及び乳幼児等医療費受給者証交付申請時に提出した所得課税証明書
を閲覧すること。世帯員の身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳及び特別児童扶養手当受給資格について照会す
ること。また、それら情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名（父）
㊞
保護者氏名（母）
㊞
（裏面も御記入ください。）
４児童、家庭の状況等
出生時の状況
妊娠（
週目）で出産
分娩時の状況
□正常 □手術 □吸引 □その他（
□なし
□あり
出生時体重（
ｇ）
）
（ありの方は以下に記入してください）
病名
慢性疾患等
病院名
発症年齢
歳
ヶ月
経過観察の頻度 □年 □３月 □月 □週に
回
※慢性疾患等がある方は、診断書の提出を求める場合があります。
□なし
健
康
状
況
食物アレルギー
□あり
（ありの方は以下に記入してください）
今までにショック症状を起こしたことはありますか？
□いいえ
□はい
除去食を実施していますか？
□いいえ
□はい
除去にあたっては医師の指示に基づいていますか？
□いいえ
□はい
※ショック症状があった場合や除去食が必要な場合は、医師の生活指導表等が必要です。
食物以外のアレルギー
□なし
□あり → アレルギーの種類（
アトピーの有無
□なし
□あり
ひきつけの経験
□なし
□あり →（
歳
□なし
□あり → □朝
□昼
服薬の有無
）
ヶ月
□晩
□発熱なし
□発熱あり→
（１日
回）薬名（
℃
回）
）
※町内保育施設では原則、薬は預かりません。個別対応が可能かは、保育施設に直接ご相談ください。
発
達
の
状
況
首のすわり
ヶ月頃
お座り
ヶ月頃
ハイハイ
ヶ月頃
寝返り
ヶ月頃
つかまり立ち
ヶ月頃
歩き始め
ヶ月頃
音や声のする方を向きますか？
□はい
□いいえ
視線が合いますか？
□はい
□いいえ
あやすと笑いますか？
□はい
□いいえ
奇声をあげることがありますか？
□はい
□いいえ
「ママ」「ブーブー」等の単語を話したのはいつですか？
ヶ月頃
「～持ってきて」等の簡単な指示を理解して行動しますか？
□はい
□いいえ
「マンマチョウダイ」「ワンワンキタ」等の２語文を話しますか？
□はい
□いいえ
一ヶ所にじっとしていられないことがありますか？
□はい
□いいえ
４ヶ月
健康診査
□未
□健康
１０ヶ月
□要観察 □未
□健康
１歳６ヶ月
□要観察 □未
□健康
３歳
□要観察 □未
□健康
□要観察
※申込後から入園までに受けた健康診査で、「要観察」になった場合は、早急にご連絡ください。
言葉や発達について相談している病院等（町の療育事業を含む）があれば、ご記入ください。
育児や発育のことで相談している人は誰ですか？
そ
の
他
□配偶者
□祖父母（□父方 □母方） □その他（
） □いない
上記以外で、健康上・発達上気になることや食事等で生活上配慮が必要なことを記入してください。
平日
午前
時
分
～
午後
時
分
土曜
午前
時
分
～
午後
時
分
保育を希望する時間
送り
□父 □母 □祖父母 □その他（
）
方法
□徒歩 □自転車 □自動車 □その他（
）
迎え
□父 □母 □祖父母 □その他（
）
方法
□徒歩 □自転車 □自動車 □その他（
）
児童の送迎者及び方法
氏名（生年月日）
祖
父
母
父
方
祖父
（
）
祖母
（
）
〒
－
祖父
（
）
祖母
（
）
〒
－
住所及び連絡先
－
備考
母
方
住所及び連絡先
※町記入欄
氏名（生年月日）
－
－
－

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