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「かまだん」プレイベント
遊・食のつどい
参加申込書
「鎌ケ谷子どもだんらん食堂」は人が健康に生きるための基本である食事の場を通して、
たくさんの人が互いに学び育まれ地域で交流ができる「だんらんの場」を提供します。以
下の内容を参加するお子さん本人と保護者の方々でご理解頂いた上で、「鎌ケ谷こどもだ
んらん食堂」を利用することに御同意下さい。
参加同意書
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「鎌ケ谷子どもだんらん食堂」は開催場所以外で起きた事故やトラブルに関してはそ
の責任を負いかねますので御了承ください。
参加に際しては家族でよく話し合い、安全に参加できるようにします。
こどものアレルギーについて以下を申告します
1 食べ物のアレルギーはありますか?
はい
いいえ
・1ではいと答えた方:どのような症状が出ますか?
・1ではいと答えた方:本人はアレルギーがあることを理解していますか?
はい
いいえ
・1ではいと答えた方:本人はアレルギーが出た時の対処法を知っていますか?
はい
いいえ
2 アレルギーが出た時にはどのような対応を希望されますか?
3
食品以外のアレルギー・疾患等はありますか?
4
その他、連絡事項
以上のことをふまえて参加することを保護者として同意します。
参加者氏名
:
生年月日
:
保護者氏名
:
住
:
所
学校名:
印
緊急連絡先電話番号:
※アレルギーのある方は当日確認のためお電話をさしあげる場合があります。
※アレルギー対策の為、申し込みをもって「かまだん」ソーシャルファミリーメンバーとさせていただき、
次回からの開催時には同意書を省略させて頂きます。個人情報は他の目的では使用致しません。