転出届および転出証明書郵送請求書 平成 年 月 日 下記の通り異動しましたので転出証明書を請求します。 ふ り が な 氏 名 生年月日 ※外国人は西暦 ふ り が な 続柄 氏 名 生年月日 ※外国人は西暦 続柄 異 明・大・昭・平・西 明・大・昭・平・西 ・ ・ 動 ・ ・ 明・大・昭・平・西 す 明・大・昭・平・西 ・ ・ ・ ・ 明・大・昭・平・西 る 明・大・昭・平・西 ・ ・ 人 ・ ・ 明・大・昭・平・西 明・大・昭・平・西 ・ ・ 旧 住 所 ・ ・ 山口市 旧世 帯 主 氏名 新 住 所 異動年月日 平成 年 月 日 ① 住民基本台帳カードまたは個人番号カードをお持ちですか？ はい・いいえ ② ①ではいと答えた方のみ） 転入先市区町村（福島県矢祭町は除く）で住民基本台帳カードまたは 個人番号カードを引き続き利用されますか？ はい・いいえ ※利用されない場合は転入先でカードを返納してください。 ○請求者（本人又は同一世帯員以外は委任状が必要です） 送付先（〒 氏 － ） 名 TEL （ 印 ） － 〔日中連絡が可能な番号〕 ＜同封するもの＞ ・請求者の本人確認書類（運転免許証・保険証など）の写し ・返信用封筒（※住民基本台帳カード・個人番号カードの継続利用希望の場合は不要です） →送り先を明記の上、８２円切手を貼付したもの ※送り先は旧住所または新住所に限ります。 （委任状の場合は代理人の住所）
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