参考様式
西宮市不育症治療支援事業
領収金額の内訳
西宮市不育症治療支援事業受診等証明書(様式第 2 号)の作成の際にご活用ください。
申請の際に申請書類一式と合わせてご提出いただくと受付時の確認が円滑となり、医療機関・薬局へ
の問い合わせ等の軽減にもつながりますので、ご協力よろしくお願いいたします。
領収年月日
領収金額
うち、不育症にかかる金額
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円(※)
合計
備考
※「不育症にかかる金額の合計」と「様式第 2 号西宮市不育症治療支援事業受診等証明書の合計金額」
が一致すること
医療機関の方へ
保険適用(本人負担 3 割以下)、自費診療(本事業適用で 5 割負担)のため、保険適用となる検査・治療
については保険適用のご活用をお願いいたします。

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様式第 1 号 市川市保育園等土地登録申請書 市川市長 法 人 等 名 称

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