別記様式第２号（第４条関係） 泉佐野市結婚新生活支援事業補助金誓約書 平成 年 月 日 泉佐野市長 様 泉佐野市 住 所 （ふりがな） 申請者（夫） 氏 名 生年月日 （ふりがな） 申請者（妻） 氏 名 生年月日 泉佐野市結婚新生活支援事業補助金の交付申請にあたり、次のとおり誓約します。 申請者の戸籍、住民基本台帳記録、市税納付状況及びその他の交付に関する事項につい て、泉佐野市が関係行政機関において調査を行うことを同意します。 万一、この誓約に虚偽の事項があった際は、補助金交付後の場合は補助金を返還すると ともに、泉佐野市に対して、一切の異議や苦情等は申し立ていたしません。 また、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下 「法」という。 ）第２条第６号に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団員」とい う。 ）又は法第２条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者に該 当しないことを誓約いたします。 ※重要事項確認 市税に未納があれば、補助金が支払われないことを確認しました。 申請者（夫） ㊞ 申請者（妻） ㊞
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