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買取申請書
太枠の中を黒インクまたは黒ボールペンでご記入下さい。
フリガナ
お名前
住所
お申込年月日
平成　年　月　日
〒
ご連絡先番号
性別
男・女
生年月日
メールアドレス
昭和・平成　年　月　日
年齢
才　【本人確認書類】　※いずれかにチェックしてください。
□ 運転免許書のコピー（表裏）　□ パスポートのコピー（写真面・住所記載面）
□ 保険証のコピーと公共料金の領収書のコピー（名前が一致している場合のみ有効）
【振込先】　※お振込先は申込者本人と同一名義に限ります。買取承諾をいただけた場合にご指定の口座に振込いたします。
銀行名
口座番号
口座名義
【買取商品内容】
キャリア
商品名
支店名
端末の初期化を必ず行ってください
製造番号（IMEI番号）
口座種類
普通　・　当座
色
（当店記入欄）
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合計
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【確認事項】
・18歳未満の方の買取はできません。
・申込者本人と発送元は同一に限ります。万一、異なる場合は買取はできません。
・本人確認の為、身分証を確認致します。
※身分証については、古物営業法およびその他現行法・条例に従い、お客様の個人情報とともに古物台帳として保管し、
取扱いも同様と致します。（3年間の保存が義務づけられています）
・買取商品は当社到着時までに生じた故障や破損、紛失に関しましては当社は一切の責任を負いません。
・SIMカードの抜き忘れなどでいかなる損害が発生しても当社は一切の責任を負いません。（SIMカードは必ず抜いてください）
・盗難・詐欺行為・不正契約で入手した端末は買取できません。
・書類や商品に不備があった場合、ご指定のご連絡先にご連絡いたします。
・状態や相場によって査定金額が上下する場合がございます。ご了承ください。
・査定結果の連絡後7日間、連絡が取れない場合は、お預かり商品をご返送させていただきます。ただし、着払いとなります。
・査定金額にご満足いただけない場合は、お預かり商品をご返送させていただきます。ただし、着払いとなります。
※ご返送先はご記載いただきました住所のみとなります。
・買取成立後のキャンセルはできません。
上記にご同意いただける場合はご署名・ご捺印ください。
ご署名
【商品送付先】
〒231-0032　横浜市中区不老町1丁目6-10　苗場ビル408号　TEL：045-319-4647　iSファクトリー株式会社　宛
㊞　

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