健 康 診 断 書 氏 名 性 別 業 務 歴 なし ・ あり 既 往 歴 なし ・ あり 自 覚 症 状 なし ・ あり 身 長 ｃｍ 体 重 ｋｇ Ｂ Ｍ 腹 視 男 ・ 女 生年月日 昭和 ・ 平成 年 直接 月 間接 日 № Ｉ 囲 ｃｍ 右 裸眼 矯正 （ ） 左 裸眼 矯正 （ ） 力 1000Hz 所見 ： なし ・ あり 4000Hz 所見 ： なし ・ あり 1000Hz 所見 ： なし ・ あり 4000Hz 所見 ： なし ・ あり 胸 部 Ｘ 線 検 査 所見 ： 右 聴 力 所見 ： なし ・ あり 左 血 圧 総合所見 mmＨｇ 糖 － ・ ± ・ ＋ ・ ++ ・ +++ 蛋白 － ・ ± ・ ＋ ・ ++ ・ +++ 尿 検 査 上記のとおり診断致します。 平成 年 月 日 住 所 診断機関・医師名等 名 称 医師名 印 歳
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