物品購入等、業務委託競争入札参加資格審査申請書記載要領 はじめに 平成２９・３０年度において、尾道市（水道局、市民病院、みつぎ総合病院を含む。 ）が発注する物品製造の 請負、売買、処分又は業務の委託（建設関連業務を除く）の競争入札（見積合わせを含む）に参加を希望する 人は、次により関係書類を提出してください。 １．資格要件 次の各号に該当する人は、入札参加資格審査の申請をすることができません。 (1) 入札に係る契約を締結する能力を有しない人及び破産者で復権を得ない人 (2) 引き続き１年以上その事業を営んでいない人 (3) 申請書及びその添付書類に虚偽の記載をした人 (4) 申請時に尾道市に納付すべき市税の滞納がある人、並びに国に納付すべき消費税及び地方消費税を 滞納している人 (5) 営業に関し許可・認可・登録等を必要とする場合において、これを得ていない人 (6) 代表者又は自社の役員等が、尾道市暴力団排除条例第２条第２号又は第３号に該当する人 ２．申請受付について （1）受付期間 平成２８年１１月２４日（木）～１２月１３日（火） （土・日曜日を除く） ※郵送による申請の場合は１２月１３日（火）締切日必着。 ※市外業者はなるべく郵送での申請をお願いします。 郵送の場合は、配達の記録が確認できる方法で送付してください。 （2）受付時間 ８：３０～１２：００、 １３：００～１７：００ （3）受付場所 尾道市役所 本庁舎３階 第２会議室 ※１１月３０日（水）～１２月７日（水）は、建設工事等入札参加資格申請の受付（契約管財課が 書面申請の受付を実施）を同じ会場で行ないます。 どちらも申請される場合は、提出書類の関係上、建設工事等資格申請の後に、物品購入等参加資 格申請を行なってください。 （提出書類を簡略化していますので５頁の表をご確認ください。 ） （4）結果通知 資格認定通知については、 「市のホームページでの有資格者名簿の掲載」をもって、 その通知に代えさせていただきます。 （平成２９年４月上旬掲載予定） 【公表事項】 （5）有効期限 登録番号、業者名、代表者名、所在地、電話番号、ＦＡＸ番号、登録種目 平成２９年４月１日～平成３１年３月３１日 ただし、平成２９年３月３１日以前に平成２９年度分の競争入札等があった場合は、 その資格を有するものとします。 ＝問い合せ先・郵送先＝ 〒722-8501 尾道市久保一丁目１５番１号 尾道市役所 財務課 用度係 電話：０８４８-３８-９３２４ （直通） 1 ３．申請に必要な書類 （１） 指定の様式について 市のホームページ（アドレス⇒ http://www.city.onomichi.hiroshima.jp/ ）→事業者の方へ→入札・契 約（物品購入等・その他）→入札参加資格審査申請からダウンロードできます。ダウンロードできない場合は、 市役所財務課、因島総合支所市民生活課（３階総務係）及び瀬戸田支所住民福祉課で配付します。 （２） 提出書類 ・一覧表の番号順にＡ４版で作成してください。 ・左側に２か所穴をあけ、①～⑮を紐で綴じて（⑯～⑱は綴じない）１部提出してください。 （３） 留意事項 ・申請年月日は、提出年月日を記入してください。 ・郵送で申請する場合は、発送年月日を提出年月日としてください。 ・申請書の記載事項については、提出する日を基準日として作成してください。 ・競争入札参加資格審査申請書（様式１)及び委任状(様式３）に押印する印鑑について、従前は実印の 押印をお願いしていましたが、平成２９・３０年度より使用印の押印を認めることとしています。 ただし、誓約書（様式４）は実印を押印してください。 ・各種証明書は、申請日より３か月以内に発行されたものを提出してください。 ・情報公開条例に基づく開示請求があった場合には、申請書類が対象となります。 ≪提出書類一覧≫ 書 類 名 【〇は必ず提出、△は該当する場合のみ提出】 留 意 事 項 ○は必ず提出 △は該当の場合 ・申請者の欄は、本社の所在地、商号または名称、代表者・ ① 競争入札参加資格 職・氏名を記入し、押印してください。 審査申請書 ・①欄は、本市と直接取引(入札、契約、代金の請求等)をす （様式１） る本店・支店及び営業所等を記入してください。 ・②欄は、必ず使用印鑑を押印してください。 ○ ② 営業経歴書 （様式２） ・財務諸表、登記事項証明書等をご確認のうえ記入してくだ さい。 ・金額の単位は千円です。 （千円未満切り捨て。 ） ○ ③ 委任状 （様式３） ※法人で本社以外の営業所等に尾道市との取引を委任する場 合に提出してください。 ・委任者・受任者双方の印を押印してください。受任者印は 使用印鑑届と同一印を押印してください。 ・委任状に記載されている委任事項を制限することはできま せん。 ・委任期間は、平成２９年４月１日から平成３１年３月３１ 日までです。 △ ④ 誓約書 （様式４） ・申請者である本社の所在地、商号または名称、代表者職氏 名を記入し、実印を押印してください。 ○ ・物品の売買・処分(様式 5-1)、修繕(様式 5-2)、業務委託・ 役務（様式 5-3）の区分のうち、希望する種目番号、品目番号 にチェックを入れてください。 （提出はチェックを入れたもの のみの提出で構いません。 ） ・第三者へ履行の全部を委託または請け負わせる契約種目（品 ⑤ 取引を希望する契約 目）への登録はできません。申請者が自ら取り扱っているも の種類表 （様式５） の、自ら業務を行うものを申請してください。 ・物品に関しては、売買だけでなく修繕依頼をさせていただ くことがあります。 ・修繕については、建設業の許可の有無は問いませんが、営 業実績があり自ら施工できるものに限ります。 ○ 申 請 書 類 2 書 類 名 ○は必ず提出 △は該当の場合 ※取引を希望する業種に関して、許認可・資格等の必要があ る場合に提出してください。 ・１欄は、法令上の許認可・登録・届出等を必要とする場合 に記入してください。 （そのことを証する証書の写しまたは証 ⑥ 許認可・有資格者数 明書等の写しを添付してください。 ） 調書 （様式６） ・６頁の別表１主な許認可・登録・届出等を参考にしてくだ さい。 ・２欄は、取得している資格の名称及び有資格者の人数を記 入してください。 （証明書等の添付は不要です。 ） △ ・直前２年間の主な契約（取引）実績を金額の大きいものか ら順に該当する区分欄に記入してください。 ・官公庁を主体に民間実績も含みます。 ・本様式の記載項目が記入されていれば、自社様式の提出も 可とします。 ・希望品目に係る実績のみ記入してください。 ○ ⑧ 取扱メーカー調書 （様式８） ※物品、リース等を希望する人で、代理店・特約店・取扱・ 自社等、該当がある場合に提出してください。 ・代理店・特約店に該当がある場合は、証明書等の写しを添 付してください。 △ ⑨ 取扱車種調査票 （様式９） ※自動車購入の入札参加を希望する場合に提出してくださ い。 （修繕・リースを除きます。 ） △ ※様式６の許認可・登録・届出等の記入がある場合に提出し てください。 ⑩ 許認可・登録等証明 ・６頁の別表１主な許認可・登録・届出等を参考にしてくだ 書 （写し可） さい。 ・有効期限の定めのある許認可等の場合は、その期限が確認 できるものを提出してください。 △ 申 請 書 ⑦ 契約実績調書 （様式７） 類 添 付 書 類 留 意 事 項 ・様式２の営業経歴書に記入した額（販売等年間実績高、生 産設備等の額）が記載されている財務諸表または申告書の写 しを提出してください。 ・ 「直前１年の事業年度」の財務諸表の調製が完了しない場合 は「直前１年の事業年度」の前年度の財務諸表とします。 ⑪ 財務諸表 （直前事業年度分） （写し可、3 か月以内 【法人】 のもの） 貸借対照表、損益計算書 ⑫ 登記事項証明書 または身分証明書 （写し可、3 か月以内 のもの） 【個人】 青色申告決算書（貸借対照 表、損益計算書）または収支 内訳書 【法人】 【個人】 法務局が発行する履歴事項全 本籍地の市区町村が発行する 部証明書または現在事項全部 身分証明書 証明書 ⑬ 印鑑証明書 【法人】 （写し可、3 か月以内 法務局が発行する印鑑証明書 のもの） 3 ○ 【個人】 住所地の市区町村が発行する 印鑑証明書 ○ ○ 書 類 名 留 意 事 項 ・無申告の場合は、納付すべき市税を完納したとはみなしま せん。 ・市税完納証明書の申請用紙は、市のホームページからダウ ンロードできます。 【市税完納証明書の交付申請ができる場所】 ○収納課収納管理係(本庁舎２階) ○市民税課因島瀬戸田市民税係(因島総合支所２階) ○向島支所しまおこし課 ○御調支所まちおこし課 ⑭ 市税完納証明書 ○瀬戸田支所住民福祉課 （写し可、3 か月以内 【証明手数料】 ・・・1 件につき３００円 のもの） ・本人または代理人であることを確認できるもの 添 （運転免許証等）を持参してください。 付 ・代理人による交付請求の場合は委任状が必要です。 書 ・法人の場合は、代表者印等の押印が必要です。 類 ○は必ず提出 △は該当の場合 市内業者 のみ提出 【市内に本店、支店等がある 【個人】 法人】 個人代表者名義の完納証明書 市に納付すべき市税の完納証 明書（本社名義） ⑮ 消費税及び地方消 費税の納税証明書 （写し可、3 か月以内 のもの） ・管轄の税務署で交付される、納税証明書「その３ 未納税 額のない証明用」 （消費税及び地方消費税に係るもの）を提出 してください。 「その３の２」または「その３の３」でも構い ません。 ・消費税等の納税義務がない場合でも、納税証明書「その３」 は交付されますので提出してください。 ○ ※⑭及び⑮の証明書について、２週間以内に納付されたものがある場合は、 領収書など納付が確認できるものをご持参ください（納付状況の確認がで きるまでに日数がかかるため） 。 ・・・・・ここからは綴じ込まないでください・・・・・ ⑯ 受付票 ・申請者のチェック欄に、提出する書類にチェックを入れて ください。 ・申請者商号または名称を２箇所に記入してください。 ○ ⑰ 業者登録票 ・登録する内容（尾道市と直接取引きをする本店、支店等） を記入してください。 ・取引を希望する契約の種類について、様式５から該当する 品目番号（チェックを付したもの）を転記してください。 ○ ⑱ 返信用封筒 （長形３号） ※郵送で申請する場合は提出してください。持参で申請され る場合は不要です。 ・受付票返送用です。返送先の宛名を記入し、８２円切手を 貼ってください。 △ 4 ４．建設工事等、物品購入等の両方の登録申請を希望する場合 建設工事等及び物品購入等の業者登録を両方希望する人は、先に建設工事等の申請をした後、物品購入等 の申請をしてください。 次の要件に、①②とも該当する場合は、申請書類を省略できます。 ①建設工事または測量・建設コンサルタント等を申請 ②物品購入等入札参加資格申請の種目のうち、請負（修繕） （様式５－２） 、業務委託（建設工事関連を除 く） （様式５－３）のみを希望 物品購入等（様式５－１）を合わせて希望する場合は、申請書類を省略できません。 【○は必ず提出、△は該当する場合のみ提出】 修繕のみ 希望 業務委託 のみ希望 修繕・業務委 ①競争入札参加資格審査申請書 （様式１） ○ ○ ○ ③委任状 （様式３） ※建設工事等と物品購入等の委任先が異なる場合 △ △ △ ④誓約書 （様式４） ○ ○ ○ ⑤取引を希望する契約の種類表 （様式５-２（請負（修繕）、様式５-３（業務委託）） ○ ○ ○ ⑥許認可・有資格者数調書 （様式６） ※業務委託で、希望する業種に許認可・登録等を必要とする場合 △ △ ⑦契約実績調書 （様式７） ※業務委託を希望する場合 ○ ○ ⑧取扱メーカー調書 （様式８） ※リースを希望する場合 △ △ 必 要 書 類 託のみ希望 ⑯受付票 ○ ○ ○ ⑰業者登録票 ○ ○ ○ ⑱返信用封筒 （長形３号） ※郵送の場合 △ △ △ ５．その他 （1）環境への配慮 本市では、環境配慮行動及びグリーン購入の推進に取り組んでいます。 つきましては、本市の取組みの趣旨をご理解いただき、本市の登録業者となりましたら、物品やサービ スの提供にあたっては、環境配慮型製品の選択、廃棄物の減量・リサイクルの推進などの環境に配慮した 取組みに努めてくださいますようお願いします。 （2）入札指名について この申請に係る資格は、競争入札に参加することができる資格であり、これをもって必ず指名されるとい う権利を得るものではありませんので、あらかじめご了承ください。 （3）市内業者優先発注 本市では、地元業者育成の観点から指名業者の選定に際しては、原則として市内業者を優先しています。 また、定時で実施する見積合わせの参加業者は市内業者に限定しています。 （4）郵送で申請する場合 郵送の場合は、簡易書留または特定記録郵便など配達の確認ができる方法で送付してください。 また、受付確認用返信封筒を必ず同封してください。この封筒により受付票を返送します。 （5）申請内容に変更があった場合 書類提出後において、記載事項に変更があった場合は、直ちに変更届を提出してください。 （変更届の様式は、市のホームページからダウンロードできます。 ） 5 別表１ 主な許認可・登録・届出等 物品購入等 営業種目 2.印刷 5.医療器具・薬品類 7.機械器具類 8.車輌 11.身辺・日用雑貨類 12.食料品類 13.燃料類 14.原材料・建築資材 15.処分品買受 許認可・登録等の例 広島県屋外広告業登録、特例屋外広告業届出 医療機器製造販売業許可 高度管理医療機器販売業許可、管理医療機器等販売業届出 薬局開設許可、医薬品販売業許可、医薬品薬種商販売業許可 毒物劇物一般販売業登録、 毒物劇物農業用品目販売業登録、農薬販売業届出、肥料販売業届出 特定計量器販売事業届出 自動車分解整備事業認証、指定自動車整備事業指定 室内装飾品防災表示者認定 営業許可（乳類販売業、魚介類販売業、加工水産物販売業、食肉販売業） 米穀販売業者届出 石油製品販売業届出、揮発油販売業登録、危険物施設設置許可 液化石油ガス販売事業許可（ＬＰＧ）、高圧ガス販売事業届出 電気事業許可（届出）［電気事業法］ 採石法第 32 条に係る登録、砂利採取法第 3 条に係る登録 古物営業許可、金属屑業許可 業務委託・その他役務の提供 営業種目 品 目 1.建築物清掃 2.空気環境測定 20.施設管理業務 3.飲料水の水質検査・清掃 許認可・登録等の例 建築物清掃業登録、建築物環境衛生総合管理業登録 建築物空気環境測定業登録 建築物飲料水水質検査業登録 建築物飲料水貯水槽清掃業登録 4.ねずみ等害虫駆除 建築物ねずみこん虫等防除業登録 浄化槽保守点検業者登録、浄化槽清掃業許可 21.設備保守管理業務 3.浄化槽保守点検清掃 一般廃棄物収集運搬業許可、一般廃棄物処理業許可 1.施設警備（常駐） 警備業認定、営業所設置等届出(県外業者のみ） 22.警備・受付業務 2.機械警備 警備業認定、機械警備業務届出 4.受付（人材派遣等） 一般労働者派遣事業許可・特定労働者派遣事業届出 23.調査・測定業務 3.環境測定 計量証明事業登録、特定計量証明事業登録(ﾀﾞｲｵｷｼﾝ) 26.医療関係業務 2.集団検診 衛生検査所登録、医療関連サービスマーク認定 1.一般廃棄物（収集・運搬） 一般廃棄物収集運搬業許可 2.一般廃棄物（処分） 一般廃棄物処理業許可 3.産業廃棄物（収集・運搬） 産業廃棄物収集運搬業許可 27.廃棄物処理 4.産業廃棄物（処分） 産業廃棄物処分業許可 5.特別管理廃棄物（収集・運搬） 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可 6.特別管理廃棄物（処分） 特別管理産業廃棄物処分業許可 4.車輌運行 一般(貸切)旅客自動車運送事業許可 一般貨物自動車運送事業許可 5.運搬 28.その他業務 貨物軽自動車運送事業許可 6.人材派遣サービス 一般労働者派遣事業許可・特定労働者派遣事業届出 7.クリーニング クリーニング所開設届出 高度管理医療機器等賃貸業許可、管理医療機器賃貸業 29.賃貸借 5.医療用機器 届出 １ 上記に掲載された営業種目を希望される場合は、営業上必要な許可等の写しを必ず提出してください。 ２ 上記以外でも許可等が必要な場合がありますので、該当する場合は提出してください。 6 物品購入等、業務委託競争入札参加資格審査申請の受付日程について 申請書を持参される場合は、受付の混雑緩和のため、下記日程表のとおり申請を受付けますのでご協力をお 願いします。 市外業者の方はなるべく郵送等での申請をお願いします。郵送等での申請の場合は、受付期間内であればい つでも申請できます。※12 月 13 日（火）締切日必着。 ＜受付日程表＞ ※都合が悪い場合は、受付期間中の他の日でも申請できます。 受付月日 曜日 受付時間（8：30～12：00、13：00～17：00） 11 月 24 日 木 頭文字 ア 11 月 25 日 金 頭文字 イ～エ 11 月 26 日 土 11 月 27 日 日 11 月 28 日 月 頭文字 オ 11 月 29 日 火 頭文字 カ～ク 11 月 30 日 水 頭文字 ケ～サ 12 月 1 日 木 頭文字 シ～ス 12 月 2 日 金 頭文字 セ～タ 12 月 3 日 土 12 月 4 日 日 12 月 5 日 月 頭文字 チ～ト 12 月 6 日 火 頭文字 ナ～ニ 12 月 7 日 水 頭文字 ヌ～ヒ 12 月 8 日 木 頭文字 フ～ホ 12 月 9 日 金 頭文字 マ～ム 12 月 10 日 土 12 月 11 日 日 12 月 12 日 月 頭文字 メ～ワ 12 月 13 日 火 予備日 受付場所 尾道市役所 本庁舎３階 第２会議室 注１） 11 月 30 日～12 月 7 日は、建設工事等入札参加資格申請（書面申請）を契約管財課と同じ会場で行な います。建設工事等の業者は、建設工事等の申請日程を優先してください。 （建設工事等を申請した後、 物品購入等の申請をしてください。 ） 注２） 受付・審査は本庁で行ないますが、因島総合支所市民生活課（３階総務係）及び瀬戸田支所住民福祉 課に提出することもできます。 受付担当課 受 付 区 分 財 務 課 物品購入等、業務委託 契約管財課 建設工事・建設コンサル 受 付 期 間 11 月 24 日～12 月 13 日 （市内業者：書面申請）11 月 30 日～12 月 5 日 （市外業者：書面申請）12 月 6 日～12 月 7 日 7 8
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