受　付　表（第１回）受付番号 ※ ふりがな法人名事 ※有社・財フ　リ　ガ　ナ　氏　名務法人名の頭文字をひらがな１文字で記入のこと→ 勤　務　先頭文字担当者電話番号 ① 開設予定施設施設種病医科診療歯科診療介護老人保健施附帯業務施計 ③ FAX番号類院所所設設件数病床数件床件床件床件床件件申請者名チェック書類番号書類 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 申定設財財不減基拠預診負請款（寄附行為立総会議事産目産目録明細動産鑑定評価価償却計算金拠出契約書出（寄附）申込金残高証明療報酬等の決定通知債の説明資 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 負債の根拠資書）録録書書書等書書書料料債務引継承認書ﾘｰｽ物件一覧表ﾘｰｽ契約書写しﾘｰｽ引継承認書役員・社員名簿履歴書印鑑証明書委任状役員就任承諾書管理者就任承諾書理事長管理者医師免許証写し医師（歯科医師）理事の免許証写診療所等の概要周辺の概略図建物平面図不動産賃貸借契約書写し覚書建物登記事項証明書土地登記事項証明書事業計画書予算書予算明細書職員給与内訳書実績表〔２年分〕確定申告書の写し一式診療所の開設届の写し ② 設立代表者について、過去に設立の申請をしたことがありますか。 ※担当課チェック判定１．ない　２．ある　（平成　年度申請）基準日等注意事項日付・平成28年12月28日を記入仮受付以前の日付平成28年11月30日現在のもの同上できるだけ新しいもの（不動産を拠出する場合）同上基金制度を採用する社団医療法人の場合基金制度を採用しない社団医療法人の場合発行から３か月以内のもの直近２か月分（未収入金を拠出する場合）金銭消費貸借契約書　及び　支払予定表契約書又は請求書　及び　領収書各債権者ごとに作成物件名、数量、リース業者名等を記載各リース業者ごとに作成平成28年11月30日現在のもの設立総会の日付発行から３か月以内のもの設立総会の日付同上同上原寸大のもの理事が医師（歯科医師）の場合のみ最寄駅、交通経路等を表示 1/50・ 1/100のもの現行のものの写し　案文も可貸主ごとに作成契約の目的物となっている建物についてテナントビルの場合は原則不要初年度が半年未満の場合は３年分作成同上同上同上平成26年分・平成27年分同上（減価償却計算書等含む）個人診療所等の開設実績がある場合申請者チェック欄は、添付の有無をチェック（○、有など）してください。書類番号は確認のためのもので、手引の中の様式番号とは異なります。 ※欄は記載しないでください。