保育所入所等申込用
出産を事由とした保育所入所についての同意書
保育所の入所申込にあたり次の事項について同意します。
① （産後休暇取得後に職場に復帰する場合）復職予定日から２週間以内に復職
証明書を提出すること。
② （育児休暇取得後に職場に復帰する場合）出産後２か月以内に育児休暇取得
証明書を提出すること。
③ 復職予定日から２週間以内に①の復職証明書を提出することができない場
合は、復職予定日から１５日目を退所日に退所となること。
④ 出産に伴い退職する場合又は出産予定月から２か月以内に育児休暇取得証
明書を提出することができない場合は、出産予定月の翌々日に退所となるこ
と。
平成
出 産 予 定 年 月 日
今
後
平成
の
予
年
定
月
年
月
日
□
産後休暇取得後、以前の職場に復帰する。
復職予定日（平成
年
月
日）
□
育児休暇取得後、以前の職場に復帰する。
□
出産に伴い退職し、産後家庭保育を行う（退所する）。
日
住
所
氏
名
石巻市
印
○
電話番号
（第１希望）保育所名
児童名
児童生年月日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
平成
年
月
日