保育所入所等申込用 出産を事由とした保育所入所についての同意書 保育所の入所申込にあたり次の事項について同意します。 ① （産後休暇取得後に職場に復帰する場合）復職予定日から２週間以内に復職 証明書を提出すること。 ② （育児休暇取得後に職場に復帰する場合）出産後２か月以内に育児休暇取得 証明書を提出すること。 ③ 復職予定日から２週間以内に①の復職証明書を提出することができない場 合は、復職予定日から１５日目を退所日に退所となること。 ④ 出産に伴い退職する場合又は出産予定月から２か月以内に育児休暇取得証 明書を提出することができない場合は、出産予定月の翌々日に退所となるこ と。 平成 出 産 予 定 年 月 日 今 後 平成 の 予 年 定 月 年 月 日 □ 産後休暇取得後、以前の職場に復帰する。 復職予定日（平成 年 月 日） □ 育児休暇取得後、以前の職場に復帰する。 □ 出産に伴い退職し、産後家庭保育を行う（退所する）。 日 住 所 氏 名 石巻市 印 ○ 電話番号 （第１希望）保育所名 児童名 児童生年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日
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