勤務証明書（PDF：88KB）

（第１希望）
児童名
児童クラブ
生年月日平成　年　月　日
勤　務　証　明　書
住　所
熊谷市
氏
名
㊞
あなたの仕事について、アからキの中から該当する記号を選び、○で囲んでください。
ア　常勤　イ　パート
ウ　内　職　エ派　遣
オ　自営業　カ　農　業　キ　その他（　）
・
・
ア　から　エ　に該当する方は、下記について勤務先で証明を受けてください。
1
勤務（派遣）先所在地
オ　から　キ　に該当する方は、下記について記入してください。
勤務（派遣）先名称
2 電話番号
採用・自営開始
用
形
)
-
昭和　・　平成　（　）年（　）月（　）日　□採用予定
3 （予定）年月日
4 雇
☎(
態常勤　・　パート　・　内職　・　派遣　・　自営業　・　農業　・　その他（　）
5 仕事の内容具体的に：
6 耕作物・耕作面積
（　）ha
（カ農業の方のみ記入）
7 勤
務
日
数 1ヶ月　（　）日　※決まっていない方は、1ヶ月あたりの平均日数を御記入ください。
平日　午前　時　分　～　午後　時　分
8 勤
務
時
間土曜日　午前　時　分　～　午後　時　分
※交代勤務等、不規則勤務の場合は、勤務実態が把握できる資料を添付してください。
※育児等で短時間勤務の場合は、実際の勤務時間を御記入ください。
9 休
日 1ヶ月　（　）日　（毎週　曜日　・　隔週　曜日　・　その他　）
10 育児休業の場合育児休業期間　平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
熊谷市長宛
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
住
事業主
所
事業所名
代表者名
電話番号 (　）　－
取扱者氏名
※証明に事実と異なる内容が認められた場合、入室を取り消す場合があります。
印

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