≪証明日から１ヶ月以内に提出してください≫ 平成２９年度用 育児休業証明書 〔保護者氏名〕 〔児童からみた続柄〕 （ふりがな） （ふりがな） （ふりがな） 保 護 〔児童名〕 〔児童名〕 〔児童名〕 者 記 〔保育所名〕 （在園児は在籍の保育所、新規申込の方は第１希望の保育所に○を付けてください） 入 大野北・大野南・筒井・みずほ・乙金・南ヶ丘・のぞみ・リズム・平野・大城・やさしい・おおり・ひじり・たのしい・こすもす・クレシュ・みかさがわ 欄 〔通勤方法〕 〔通勤（送迎）時間〕【自宅∼保育所】 分 【保育所∼職場】 分 ※育児休業期間確定後（出産後）、証明してください。 事業者名 勤務場所 電話番号 就労形態 □正社員 □臨時 □パート □派遣 □専従者 □その他（ 職種 雇用主との親族関係 就労開始年月日 昭和・平成 年 月 育児休業期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 復職予定日 平成 年 月 日 ） なし・あり（続柄 ） 日 年 月 日 必ず１と２両方記載してください。 １．時間固定勤務ですか？（休憩時間を含む労働契約上の時間）※２４時間表記 はい 事 業 者 記 入 欄 → 時 分∼ 時 分（１日あたり 時間 分） いいえ → 勤務パターンを記入してください。 復職後の 就労時間等 ① 時 分∼ 時 分（ 時間 分） ② 時 分∼ 時 分（ 時間 分） ③ 時 分∼ 時 分（ 時間 分） ④ 時 分∼ 時 分（ 時間 分） ２．１ヶ月あたりのＡ勤務時間（休憩時間を含む労働契約上の時間）及びＢ勤務日数 Ａ 勤務時間 時間 分／月 Ｂ 勤務日数 復職後の就労日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 育児休業短縮の可否 （ 可 ・ 否 ）保育所の入所が決まり次第、育児休業の短縮が可能です 日／月 シフト制 印 上記のとおり証明します。 平成 年 月 日 ※日付が未記入の場合は無効です！！ 事業者名 事業者所在地 代表者氏名 印 （記入担当者名 ） 電話番号（ ） ≪事業者の方へ≫ （保育所など入所申請用） ・記入漏れや事業者の証明印がない場合は受付できません。記入後に再度確認をお願いします。 ・訂正は代表者印を押して訂正してください。 ・記入された内容が不明な場合、問い合わせや再提出をお願いする場合があります。 ・保護者記入の証明や虚偽の証明は無効です。実態が本書と異なる場合、入所を取り消す場合があります。
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