病棟機能選択期限の２０１８年に備えて２０１６年度診療報酬改定を受けて４月からすべき看護部の現場対策　②入院編看護部が主導する診療報酬アップ戦略連載第８回地域医療構想を見据えた医療計画に伴う2016年度診療報酬改定入院医療の機能分化 ●患者病態（患者像）に応じた評価「重症度，医療・看護必要度」（以下，第10回社会保障制度改革国民会議看護必要度）は，病態や治療等に合わ資料（2013年）に一般病棟の病床数せ重症度，看護の必要性を測り，看護の現状（2010年）と2025年の病床数業務を測るものさしとなり，その必要の将来像が示され，必要な病床数を踏度に応じて看護師の配置数を算出（調まえた機能分化・連携を推進すること整）することを目的としています。看を目的とした地域医療構想が打ち出さ護必要度の数値が高く，その患者割合れました。また，各医療機能に応じたが多い病床（病室）では，看護師の配医療資源の投入を把握するため，2014 置がより多く必要であり，重要である年10月に「病床機能報告制度」が開ことを示しています。そのため，ICU，始されました。自主的に自院の医療設 HCU，その他一般病棟および一般病備や人員，手術の実績件数や診療報酬棟の指標の取り扱いの「総合入院体制の算定実績を提示し，将来の病床を自加算」や「地域包括ケア病棟」「回復ら推移させた結果を表すものとなりま期リハビリテーション病棟」等にも用した。いられています。療養病棟は，「医療 2016年度診療報酬改定（以下，今区分・ADL」が患者病態の指標になり改定）では，2018年の医療と介護のます。同時改定，第７期医療計画を踏まえた ●精緻な測定数値の影響次の①〜⑤が着眼点となります。病床今改定は，看護必要度の指標をより機能においては，①各病床機能が担う精緻にし，そのデータを基に病床機能べき患者病態（患者像）に応じた評価分化（病床必要数）を導き出す方向もと，②医療機能の体制が主となります示しているのではないかと考えます。（資料１）。５疾病５事業では，③精神 DPCデータ提出では，「Ｈファイル」疾患等の受け入れや，④認知症に伴うとして看護必要度の測定結果が平成項目，在宅の必要量も指標となること 28年10月１日から始まることになりより，⑤退院⽀援のさらなる強化，切ます。病床機能報告制度においては，れ目のない医療提供を鑑みる項目が主 ICU・HCUの看護必要度は報告不要でとなります。したが，Ｈファイルには必要になるたなめかわ長面川さより株式会社ウォームハーツ　代表取締役株式会社医療情報科学研究所　代表取締役学校法人川口学園　埼玉女子短期大学　客員准教授東京大学医学部附属病院　保険診療指導顧問東北薬科大学病院　保険診療指導顧問昭和大学病院医事課退職後，1999年オフィスナメカワ設立。診療報酬に関するコンサルティング業務，検定問題作問，レセプト精度診断，開業サポートなどを行う。2004年から株式会社医療情報科学研究所　代表取締役および2016年より株式会社ウォームハーツ　代表取締役兼任。専門分野である診療報酬請求を基に，より早い情報収集・問題点抽出・分析・改善などの立案を行い，クライアントと共に課題に取り組んでいる。看護部長通信 V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 2 39 資料１入院医療の機能分化・強化地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化を図るため，入院医療について，機能に応じた適切な評価の推進と手厚い医療に対する評価の充実を実施。医療機能ごとの患者像に応じた評価医療機能の強化のための評価 ○特定集中治療室用の「重症度，医療・看護必要度」の見直し ○総合入院体制加算について，「重症度，医療・看護必要度」（Ａ，Ｃ項目）の基準を導入 ○特定集中治療室等における薬剤師配置を評価特定集中治療室等 ○一般病棟用の「重症度，医療・看護必要度」の見直し ○重症患者を受け入れている10対１一般病棟を評価 ○地域包括ケア病棟入院科の包括範囲から，手術・麻酔に係る費用を除外 ○療養病棟入院基本科２について，医療区分２・３の患者受入れを要件化 ○療養病棟における医療区分２，３の患者像のよりきめ細かく適正な評価 ○総合入院体制加算における，認知症・精神疾患患者の受入体制の評価 ○７対１病棟の在宅復帰率の基準の見直し ○看護職員・看護補助者の手厚い夜間配置を実施している医療機関の評価７対１病棟等地域包括ケア病棟回復期リハビリテーション病棟等療養病棟等 ○回復期リハビリテーション病棟における，リハビリテーションの効果に応じたリハビリテーション料の評価（アウトカム評価） ○療養病棟において，急性期等から受け入れた患者の在宅復帰をより適切に評価するよう，在宅復帰機能強化加算の要件を見直し厚生労働省：平成28年度診療報酬改定の概要，2016年３月４日版め，１患者ごとに日々の入力が反映されます。と示されています（疑義解釈その１）（資料２）。現行の基準の経過措置が終了後の新たな基準の ※疑義解釈その１で示されていないものの中測定評価をより精緻に行うために，専門職の記に，管理ではなく「使用」等については，看録を活かすことも対策の一つとなります。護職員，看護職員以外双方とも記されていま ●評価項目と専門職の記録の反映せん。評価項目：「Ａ項目：モニタリング及び処置等」ポイント　カルテ，看護記録，その他職種の「Ｂ項目：患者の状況等」記録も評価の根拠となります。記録方法につい「Ｃ項目：手術等の医学的状況」ては，手引きに「院内規定を設ける等」工夫を評価場所：Ａ項目の放射線治療とＣ項目は，病棟以外であっても院内で行われた治療を評価の場所とすることが可能です。Ｃ項目の判断基準は，術当日から期間に含むことになります。 ※事務職員・看護補助者は転記や入力代行を行うことは可能です（疑義解釈その１）。療養病棟　医療区分・ADL区分の評価ポイント　「手術の開始時刻及び終了時刻が0 療養病棟入院基本料の所定点数は，「看護師時をまたぐ場合」，手術が終了した日を「手術の配置による施設基準の届出（１と２）」と「医当日」として評価することになります（３月療区分・ADL区分」により点数が分かれていま 31日疑義解釈その１）。す。今改定においては，療養病棟２（看護職員評価者：看護師以外であっても院内研修を受け配置25対１）について，新たな基準として「医た医師・薬剤師・理学療法士等も可能です。療区分２，３」の患者割合が５割以上の規定がポイント　評価の手引きには，看護職員以外が実施する可能性のある項目は「看護職員等」 40 することと記されています。看護部長通信 V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 2 平成28年10月１日より開始されます。資料２重症度，医療・看護必要度Ａ項目１創傷処置（①創傷の処置〈褥瘡の処置を除く〉，②褥瘡処置）２呼吸ケア（喀痰吸引のみの場合を除く）（★）３点滴ライン同時３本以上の管理４心電図モニターの管理５シリンジポンプの管理６輸血や血液製剤の管理７専門的な治療・処置 ①抗悪性腫瘍剤の使用（注射剤のみ）（＊） ②抗悪性腫瘍剤の内服の管理（★） ③麻薬の使用（注射剤のみ）（＊） ④麻薬の内服，貼付，坐剤の管理（★） ⑤放射線治療（＊） ⑥免疫抑制剤の管理（★） ⑦降圧剤の使用（注射剤のみ）（＊） ⑧抗不整脈剤使用（注射剤のみ）（＊） ⑨抗血栓塞栓薬の持続点滴の使用（＊） ⑩ドレナージの管理 ⑪無菌治療室での治療８救急搬送後の入院（＊）Ｂ項目９寝返り 10 移乗 11 口腔清潔 12 食事摂取 13 衣服の着脱（★） 14 診療・療養上の指示が通じる 15 危険行動（★） ★印…「定義」に「看護職員等」明記あり無印…「留意点」に「看護職員等」記載あり＊印…評価者が限定されていないもの ●医療区分２，３の対象者や定義（資料３）一部改定となり，評価者への変更点の周知が必要となります。 ●医療区分２の対象者拡大指定難病患者は平成27年７月より306疾患となり，医療区分対象者が改定になり，特定疾患治療研究事業のスモンは医療区分３，指定難病の306疾患は医療区分２になります。ポイント　対象疾患により条件（規定）が異なります。・指定難病については，次の①または②のいずれかに該当することが必要です。 ①医療受給者証が交付されているもの ②特定医療費の支給認定に係る基準を満たす状態であることを医療機関において確実に診断されたもの・都道府県における「特定疾患治療研究事業の対象疾患」「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業実施要綱の対象疾患」については，医療受給者証を交付されている患者が対象です。 ●医療区分の定義等変更の疑義その１に留意 ●平成28年10月１日の経過措置後の基準に満たない病棟の算定・評価表医療区分３の「38．酸素療法を実施している状態」において，①常時流量３Ｌ/分ポイント　療養病棟２の基準を満たさなくて以上を必要とする患者に対して１日の中で酸も入院料５％減で算定できる対象素流量が変動し３Ｌ/分を下回る場合は，医 ※平成28年３月31日時点で継続して療養病棟療区分２に該当となります。酸素療法につい１または２を届け出ている病棟に限り，次のては「毎月末において，酸素療法を必要とす abcともに平成30年３月31日まで５％減のる状態に該当しているか確認を行い，その結入院料で算定できる経過措置があります。果を診療録等に記載することが必要です。療養病棟２の規定：①看護職員配置25対１，②医療区分２，３の患者割合が５割以上ａ：①のみを満たす病棟，ｂ：看護職員配置30対１以上で②のみを満たす病棟，ｃ：看護職員配置数30対１で①②ともに満たさない病棟・評価表医療区分２の「33．うつ症状に対する治療を実施している状態において，「精神保健指定医」により処方の医師は常勤，非常勤に限らないことになります。別の医療機関の医師の対診でもよいことになります。また，別の医療機関において精神保健指定医による処方された場合であっても該当します。 ➡続きは本誌をご覧ください看護部長通信 V o l u m e . 1 4 N u m b e r . 2 41