2015年度 延世・復旦・立教・慶應リーダーシップフォーラム申込書 学部 学科 専攻 年 所属 印または署名 フリガナ 性別 名 姓 男・女 漢字氏名 *パスポート保有者はパスポートと 同一表記にすること 英字氏名* 生年月日 学籍番号 顔写真貼付 縦4㎝×横3㎝ 裏面に学籍番号と 氏名記入 19 年 月 日 〒 現住所 携帯電話: 電話: PC E-mail: □ TOEFL （PBT, CBT, iBT, ITP) 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ TOEIC〔 〕点，（西暦 年 月受験） 英語能力証明 □ IELTS 〔 〕点，（西暦 年 月受験） □ その他の試験 （ □ その他の証明書（ □ 英検 〔 〕級，（西暦 ） （西暦 年 年 月発行） 月受験） ） *チェックした試験スコア等のコピーを提出してください。いずれの証明も提出できない学生は応募できません。 英語力 自己評価 ゼミ， 研究室等 研究テーマ， 興味のある 学問分野 自己PR (学問以外で興 味のあること， 趣味，特筆す べき資質・能 力など) 小学校入学以降の，海外在住歴，留学，短期の語学研修，海外旅行等について場所，期間などを記入してください。 海外 渡航歴 プログラム名，参加年度を記入 塾内海外研修 参加歴 海外研修するにあたり、本学が認識しておいた方がよい健康上の留意点、滞在先で何らかの支援を得たいと考える症状等があれば記入して下さい。本欄の 記入事項は選考には一切関係ありません。 健康状態・既 往症等 事務処理欄
© Copyright 2024 ExpyDoc
