大阪プール ５０Ｍプール小学生個人利用申込書 【泳力基準】 （公財）日本水泳連盟泳力検定基準表２級以上の認定を受けた小学生 あるいは２級以上の標準記録以内で泳げる小学生。 ※上記の記録が証明できるもの（記録証）が申し込み時に必要です 【利用上の規則】 （１）体調の悪いときは、泳がないでください。 （２）準備運動を十分に行ってから、泳いでください。 （３）無理な泳ぎ方や、ふざけた泳ぎ方はしないでください。 （４）飛び込みは行わないでください。（専用使用は除く） （５）プールサイドを走らないでください。 （６）監視員の指示に従ってください。 （７）小学生は、保護者（１６歳以上）の同伴が必要です。保護者１名に対して小学生３名まで。 （保護者同伴については、専用使用・コース専用使用の場合は、代表責任者対応になります。 保護者の方が責任をもって利用してください。事故・怪我等につきましては、当施設は一切の責任 は負いません。 No. フリガナ 氏 写 名 性別（ 男 ・ 女 ） 真 （３ｃｍ× ２．５ｃｍ） 生年月日（平成・西暦） 〒 年 月 日 （ ）歳 小学校 年生 － 住所 電話番号 所属クラブ 水泳経験 歳～ ｍ個人メドレー 分 秒 ※本申込書でいただいた個人情報は、適正に管理し、目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。 上記の者は、大阪プールの５０Ｍプール個人利用にあたって、泳力基準を満たし、健康上（既往症等）の問題 について、特に支障はありません。 当プールを利用するに際しては、プールの利用規則を承諾し、安全に遊泳することを約束させます。 平成 保護者名 年 月 日
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