2016年度梨花女子大学サマーカレッジ登録票学部学科専攻年所属フリガナ学籍番号印または署名姓性別名男・女漢字氏名 *パスポート保有者はパスポートと同一表記にすること英字氏名* 生年月日 19 年月日〒現住所携帯電話: 電話: PC E-mail: □ TOEFL （PBT, CBT, iBT, ITP) 〔〕点，（西暦年月受験） □ TOEIC〔〕点，（西暦年月受験）英語能力証明 □ IELTS 〔〕点，（西暦年月受験） □ その他の試験（ □ 英語学習暦〔 □ 英検〔〕級，（西暦）（西暦年年月発行）月受験）〕年 *1 試験のスコアは、後日依頼があれば提出できるようご準備ください。*2 いずれの証明も提出できない場合は、学習暦を記入の上、応募してください。 □ 試験名〔〕（西暦韓国語能力証明 □ 韓国語/朝鮮語学習暦〔年月受験）〕例：大学入学後１ヶ月 *1 試験のスコアは、後日依頼があれば提出できるようご準備ください。*2 証明書が提出できない場合は、学習暦を記入の上、応募してください。志望動機小学校入学以降の，海外在住歴，留学，短期の語学研修，海外旅行等について場所，期間などを記入してください。海外渡航歴プログラム名，参加年度を記入してください。塾内海外研修参加歴海外研修するにあたり、本学が認識しておいた方がよい健康上の留意点、滞在先で何らかの支援を得たいと考える症状等があれば記入してください。本欄の記入事項は選考には一切関係ありません。健康状態・既往症等事務処理欄