城西大学別科入学試験志願票城西大学別科受験票

受験番号※
入学試験志願票
2017 年度　城西大学別科　※
入　学
時　期
※
入　試
種　別
春期（4月）・秋期（9月）
写真貼付欄
※印の欄は、該当するものに○をつけてください。
国　外
国　内
0
1
最近3ヶ月以内撮影
※
出願課程
上半身脱帽（4cm×3cm）
日本語・日本文化　専修課程
写真裏面に氏名を記入す
ること
2017 年度　城西大学別科受験票
受験者
氏
名
出
願
課
程
※受験番号
日本語・日本文化
専修課程
カタカナ
氏
名
※志願する課程に○をつけてください。
※受験番号の欄には何も書かないで
ください。
漢
氏
字
名
※
英
氏
男
性　別
女
0
1
生年月日
（西暦）
字
名
国外受験者の応答電話番号
年　月　日
年齢
歳
―
※インターネットビデオ通話の予定時間の欄には何も書かないでください。
・本票は受験票になるので合否連絡まで大切に保管してください。
・国内在住者の試験については、募集要項をご確認ください。
郵便番号
住
所
固定電話
メール
アドレス
携帯電話
年
最終出身校（母校）
の卒業（西暦）
月
〒350-0295　埼玉県坂戸市けやき台1−1　TEL. 049
（271）
7711
卒
卒業見込
最終出身学校名（母国）
日本語学校名
日本語能力試験取得　級に○印
N1
N2
N3
N4
N5
無
日本留学試験
受験年月
※
留学経費
（該当するものに○印）
日本語
城西大学　入試課
業
国　籍
※
※インターネットビデオ通話
の予定時間
点
無
Ａ．自己支弁する
Ｂ．母国より送金する
Ｃ．日本在住者が支弁する
振替払込受付証明書貼付欄

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