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月
日
三井不動産ビルマネジメント株式会社 御中
新宿三井ビルパスカード・パーキングカード
返却・受領書
新規 ・ 交換 ・ 返却
（該当するものに○をつけてください。
）
以下のとおり、契約車用パスカード一式を返却・受領いたしました。
受領パスカードＮｏ．
合計
返却パスカードＮｏ．
枚
合計
備考
枚
※車寄せを駐車場代わりとして使用することはご遠慮ください。
（新規発行の場合は新宿オフィスにて対応します。）
パスカード紛失届
貴社から受領した新宿三井ビルパスカード・パーキングカードを下記経緯により紛失いたしました。
今後同パスカード・パーキングカードの紛失により発生する問題は、弊社の責任と負担において解決する
ことを確約いたします。
なお、紛失したパスカード１枚につき２,０００円（消費税込み）を弊社にて負担いたします。
紛失パスカード・パーキングカードＮｏ．
紛失経緯
御社名
ご担当者名