よりいコン

寄居の未来をつなぐ！！輝く女性応援プロジェクト
寄居の未来を創る！！頑張る若者応援プロジェクト
よりい街コン参加申込書
平成 28 年　月　日
※は必須項目。記入もれがある場合は受付完了とはなりません。
フリガナ
氏　名
生年月日
性　別
※
※
※
昭和・平成
※
男性
年　月　日
・
婚　歴
女性
有
・
無
職　業
住　所
※ 〒　－
自宅 TEL
連絡先
携　帯
ご連絡可能な時間帯
※
いつでも
・
時から　時のあいだ
@
E-mail
※ 該当するものに○をつけてください ( 複数回答可 )
①街コン特設サイト
応募のきっかけ
②チラシ
⑤友人・知人からの紹介
集合場所までの
交通手段
※
寄居町広報
⑥家族からの紹介
④商工会 HP( ブログ、SNS 含む )
⑦その他 (　)
電車　車　バイク　バス　その他 (　)
寄居町役場駐車場をご利用ください。
プロフィールカード掲載用 ※当日使用するプロフィールカードに掲載されます。全ての項目に記入してください。
年　齢
姓
居住地
例 ) 寄居町
( 市町村 )
歳　or　20 代　30 代　40 代　その他
※年齢を掲載したくない場合には、どれかに○をつけてください。
趣　味
一言 PR
例 ) 男性：お酒とマンガと映画が大好き。一緒にお酒を飲める人を探しています！
女性：サッカー観戦とビールが大好きなアラフォー女子です♪
・参加申込書は 10 月 12 日 ( 水 ) までに、寄居町商工会へご郵送、FAX またはご持参ください。
・ご記入いただいた個人情報は、プロフィールカード・名札作成、連絡、調整および保険加入等に使用し、
本事業以外には使用いたしません。
・申込者多数の場合、先着順とさせていただきます。なお、参加可否の結果については申込者全員の方に
郵便等にて 10 月 14 日 ( 金 ) までにお知らせいたします。 ※申込状況は、随時特設サイトに掲載しておりますのでご確認ください。
・参加費については期日までに指定口座へお振込をお願いいたします。
なお、期日までに参加費が入金されない場合はキャンセルとさせていただきます。
・入金後のキャンセルに伴う返金はいたしかねます。あらかじめご了承ください。
埼玉県大里郡寄居町大字寄居 1267-2
【FAX 番号】 048-581-1424
【郵送先】〒369-1203
主催・お問い合わせ
寄居町商工会
【お問い合わせ】 TEL 048-581-2161
【特設サイト】
E-mail
http://yorii-machicon.com
[email protected]
※特設サイトからのお申し込みも可能です！

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