平成２８年度 飾区育児休業代替任期付職員採用選考申込書 写真貼付欄 福祉Ⅱ類 選考区分 上半身脱帽正面 ４ × ３ ｃｍ ふりがな ３ヶ月以内に 撮影したもの 氏名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生 性別 男 ・ 女 ふりがな 〒 − 現住所 ℡ − − 携帯等 − − ふりがな 〒 − （現住所以外へ受験票等の送付を希望する場合のみ記入） 連絡先 ℡ − − 携帯等 − − 名称 保育士資格 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得 ・取得見込み （旧保母資格） 資格免許 保育士登録 児童指導員 資格 昭和 ・ 平成 年 月 日 登録 ・登録見込み 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得 ・取得見込み 資格取得事由・・・・・・・・・（ ） ※裏面参照のうえ該当番号を記入 学校名・学部学科名 在学期間 最終学歴 昭和 ・ 平成 年 月から 卒 ・ 卒見 ・ 中退 昭和 ・ 平成 年 月まで 勤務先名 職務内容 区分 現在（直近） 期間 年 月 日から 職歴 ※新しい順に 正規 ・ 臨時 年 月 日まで 年 月 日から 正規 ・ 臨時 年 月 日まで 私は、 飾区育児休業代替任期付職員採用選考を受験したいので申込みます。なお、募集要項に 掲げてある受験資格は全て満たしており、地方公務員法第１６条の各号（裏面参照）のいずれにも該 当しておりません。また、本申込書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 ※ 氏 名（自署） 裏面の「採用選考申込書記入上の注意」をよくお読みのうえ、ご記入ください。 採用選考申込書記入上の注意 ・申込書は黒か青のインクまたはボールペンで、記入漏れや間違いの無いよう、丁寧に記入 してください。 ・写 真 ３か月以内に撮影した写真（４ｃｍ×３ｃｍ）を貼ってください。また、写真の裏には 氏名を記入してください。 ・保育士資格（旧保母資格） 保育士資格（旧保母資格）の取得（取得見込み）年月日を記入してください。 ・保育士登録 保育士登録の登録（登録見込み）年月日を記入してください。 ・児童指導員資格について 児童指導員資格の取得（取得見込み）年月日を記入してください。また、「資格取得事 由」欄に、児童福祉施設の設備及び運営に関する基準第４３条（下記参照）のうち該当す る番号（１∼10のいずれか）を記入してください。 「児童福祉施設の設備及び運営に関する基準」第４３条 児童指導員は、次の各号のいずれかに該当する者でなければならない。 １ 都道府県知事の指定する児童福祉施設の職員を養成する学校その他の養成施設を卒業した者 ２ 社会福祉士の資格を有する者 ３ 精神保健福祉士の資格を有する者 ４ 学校教育法の規定による大学の学部で、社会福祉学、心理学、教育学若しくは社会学を専 修する学科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 ５ 学校教育法の規定による大学の学部で、社会福祉学、心理学、教育学又は社会学に関する 科目の単位を優秀な成績で修得したことにより、同法第102条第２項の規定により大学院への 入学を認められた者 ６ 学校教育法の規定による大学院において、社会福祉学、心理学、教育学若しくは社会学を 専攻する研究科又はこれらに相当する課程を修めて卒業した者 ７ 外国の大学において、社会福祉学、心理学、教育学若しくは社会学を専修する学科又はこ れらに相当する課程を修めて卒業した者 ８ 学校教育法の規定による高等学校若しくは中等教育学校を卒業した者、同法第90条第２項 の規定により大学への入学を認められた者若しくは通常の課程による12年の学校教育を修了 した者（通常の課程以外の課程によりこれに相当する学校教育を修了した者を含む。 ）又は文 部科学大臣がこれと同等以上の資格を有すると認定した者であつて、２年以上児童福祉事業 に従事したもの ９ 学校教育法の規定により、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校又は中等教育学校の 教諭となる資格を有する者であつて、都道府県知事が適当と認めたもの 10 ３年以上児童福祉事業に従事した者であつて、都道府県知事が適当と認めたもの ・自署欄 日付および氏名を必ず申込者本人が記入してください。 （参考）受験資格にいう、地方公務員法第１６条の欠格条項に該当する者とは、以下のものをいいます。 １ ２ ３ ４ ５ 成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。） 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
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