平成２８年度 飾区育児休業代替任期付職員採用選考申込書 写真貼付欄 事務Ⅲ類 選考区分 上半身脱帽正面 ４ × ３ ｃｍ ふりがな ３ヶ月以内に 撮影したもの 氏名 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日生 性別 男 ・ 女 ふりがな 〒 − 現住所 ℡ − − 携帯等 − − ふりがな 〒 − （現住所以外へ受験票等の送付を希望する場合のみ記入） 連絡先 ℡ − − 携帯等 − − 学校名・学部学科名 在学期間 昭和 ・ 平成 年 月から 最終学歴 卒 ・ 卒見 ・ 中退 昭和 ・ 平成 年 月まで 勤務先名 現在（直近） 期間 区分 職務内容 年 月 日から 正規 ・ 臨時 年 月 日まで 職歴 ※新しい順に 年 月 日から 正規 ・ 臨時 年 月 日まで 年 月 日から 正規 ・ 臨時 年 月 日まで 名称 取得年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得 ・取得見込み 資格免許 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得 ・取得見込み 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得 ・取得見込み 私は、 飾区育児休業代替任期付職員採用選考を受験したいので申込みます。なお、募集要項に 掲げてある受験資格は全て満たしており、地方公務員法第１６条の各号のいずれにも該当しておりま せん。また、本申込書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 ※ 氏 名（自署） 裏面の「採用選考申込書記入上の注意」をよくお読みのうえ、ご記入ください。 採用選考申込書記入上の注意 ・申込書は黒か青のインクまたはボールペンで、記入漏れや間違いの無いよう、丁寧に記入 してください。 ・写 真 ３か月以内に撮影した写真（４ｃｍ×３ｃｍ）を貼ってください。また、写真の裏には氏 名を記入してください。 ・性 別 男・女のいずれかに○を記入してください。 ・連絡先 現住所以外へ受験票等の送付を希望される方のみ記入してください。 ・職 歴 上から新しいものを順次記入してください。名称は会社名を、職務内容は仕事の内容を具 体的に、区分は正規または臨時に○を記入し、期間を記入してください。 ・自署欄 自署欄に日付および氏名を必ず申込者本人が記入してください。 ・申し込みの際には、返信用封筒２枚（長形３号、８２円切手貼付、宛先記載）が必要にな ります(受験票および合否結果通知用）。郵送で申し込みをされる場合には、忘れずに封入 してください。 【参考】地方公務員法第１６条（欠格条項） 次の各号の一に該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、又は競争試験若しくは 選考を受けることができない。 １ 成年被後見人又は被保佐人 ２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３ 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処せられた者 ５ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ※「成年被後見人又は被保佐人」には、準禁治産者を含みます。
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