飾区福祉職職員（Ⅱ類）採用選考申込書 平成２８年度 写真貼付欄 上半身脱帽正面 福祉（Ⅱ類） 選考区分 ４ × ３ ｃｍ ふりがな ３ヶ月以内に 撮影したもの 氏名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 性別 ふりがな 〒 − 現住所 TEL − − 携帯等 − − ふりがな 〒 − （現住所以外へ受験票等の送付を希望する場合のみ記入） 連絡先 TEL − − 携帯等 − − 名称 保育士資格 平成 年 月 日 取得 ・ 取得見込 保育士登録 平成 年 月 日 登録 ・ 登録見込 資格免許 学校名・学部学科名 最終学歴 名称 在学期間 平成 年 月から 平成 年 月まで 職務内容 区分 卒・卒見・中退 期間 正規 ・ 臨時 職歴 正規 ・ 臨時 私は、飾区職員採用選考を受験したいので申込みます。なお、採用選考募集要項に掲げてある受 験資格は全て満たしており、地方公務員法第１６条の各号に該当しておりません。 また、本申込書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自署） ※裏面の「受験申込書記入上の注意」をよくお読みのうえ、ご記入ください。 受験申込書記入上の注意 ◆申込書は黒か青のインク又はボールペンで、記入漏れや間違いの無いよう、丁寧に記入してくだ さい。 ◆写 真 ３か月以内に撮影した写真（４ｃｍ×３ｃｍ）を必ず貼ってください。また、写真の裏には必ず 氏名を記入してください。 ◆性 別 男・女のいずれか記入してください。 ◆連絡先 現住所以外へ試験結果等の送付を希望される方のみ記入してください。 ◆保育士資格 保育士資格の取得（取得見込み）年月日を記入してください。 ◆保育士登録 保育士登録の登録（登録見込み）年月日を記入してください。 ◆職 歴 上から新しいものを順次記入してください。名称は会社名を、職務内容は仕事の内容を具体的に、 区分は正規または臨時に○をし、期間は具体的に記入してください。 ◆自署欄 自署欄に日付及び氏名を必ず申込者本人が記入してください。 ◆申し込みの際には、82 円切手を貼った返信用封筒２枚（いずれもご自分の住所氏名を記載したも の）が必要になります。【受験票送付用、合否結果送付用】 郵送で申込をされる場合には、忘れずに封入してください。 （参 考） 受験資格にいう、地方公務員法第１６条の欠格条項に該当する者とは、以下のものをいいます。 １ 成年被後見人又は被保佐人 ２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることが なくなるまでの者 ３ 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過 しない者 ４ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第五章に規定する罪を犯し刑に処 せられた者 ５ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で 破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ※ 「成年被後見人又は被保佐人」には、準禁治産者を含みます。
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![受考申込書・受考票 [PDFファイル／420KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009541149_1-619104b75eafaa20235e35a7dcf9c036-250x500.png)
