週日・時分～時分週日・時分～時分就学期間年

第１号様式（第２条関係)　家　庭　状　況　書 ①
保護者の状況 (保育の必要性の事由等）
母の状況
就労形態
父の状況
常勤・パート（アルバイト）・非常勤・派遣
常勤・パート（アルバイト）・非常勤・派遣
在宅勤務・自営業　・その他（　）在宅勤務・自営業　・その他（　）
勤務先名
所在地
電話番号
就
就労開始年月日
労職種・仕事の内容
年　月　日
年　月　日
月・週　日
月・週　日
勤務日数
勤務時間
通勤時間
前職歴（直近1年）
出産予定
育児休業取得(予定)
時　分～　時　分時　分～　時　分
ﾛｰﾃｰｼｮﾝ(ｼﾌﾄ制)勤務　無　・　有　自宅　→　勤務地（片道）　時間　分自宅　→　勤務地（片道）　時間　分
無・有
年　月日～年月　日
取得者　父　・　母　（　年　月　日～　年　月　日）
有給休暇利用・育児休業中に慣らし終了・その他(　)
無・有（　）
傷病名・事由発生日病名(　)　年　月　日
病入院等の状況
入院・通院（　週・月　日)自宅療養
障
が
い
手帳の種類
対象者氏名
不
存
在
理由
事由発生日
無・有（　）
無・有（　）
病名(　)　年　月　日
入院・通院（　週・月　日)自宅療養
(　)手帳　級・　度
(　)手帳　級・　度
続柄(　) 続柄(　)
同居有・無　(住所　）
看
護病名・事由発生日病名(　)　年　月　日
・
入院・通院（　週・月　日)・自宅療養
介入院等の状況
護
手帳の種類 (　)手帳　級・　度
介護認定
年　月日～年月　日
取得(予定)　有・　無　復職予定日　年　月　日
具体的な活動状況無・有（　）
内定先の状況
無・有
無・有（出産予定日　年　月　日)　慣れ保育の対応はどうされますか。
求
職
中
ﾛｰﾃｰｼｮﾝ(ｼﾌﾄ制)勤務　無　・　有　無・有　要介護(
)・要支援(
)
同居有・無　(住所　）
病名(　)　年　月　日
入院・通院（　週・月　日)・自宅療養
(　)手帳　級・　度
無・有　要介護(
)・要支援(
)
死別　・離婚　・未婚　・離婚前提の別居死別　・離婚　・未婚　・離婚前提の別居
その他（　）
その他（　）
事由発生　年　月　仕送り無　有(　円）事由発生　年　月　仕送り無　有(　円）
学校名
所在地
区・市　通学時間分区・市　通学時間分
就
学就学日数・時間
週　日・　時　分～　時　分
週　日・　時　分～　時　分
就学期間
年　月
日～年月　日
年　月日～年月　日
第１号様式（第２条関係)　家　庭　状　況　書 ②
祖父母の状況
氏名
年齢
居住状況
母方祖父
歳
同居・別居・不存在
就労・疾病・無職・他（　）
祖母
歳
同居・別居・不存在
就労・疾病・無職・他（　）
父方祖父
歳
同居・別居・不存在
就労・疾病・無職・他（　）
祖母
歳
同居・別居・不存在
就労・疾病・無職・他（　）
時　分　から　希望する保育時間
住所
状況
時　分　まで　※区立保育園・区立保育室の延長保育を週3日（月12日）以上必要とする場合は、『延長保育利用申込書』を提
出してください。延長保育は18時15分～19時15分で、満１歳に達した翌月からの利用となります。定員や利用
条件があるため、お申し込みいただいても利用できない場合があります。
週2日（月11日）以下の利用は、入園後に保育園に直接お申込みください。
※区立保育園・区立保育室以外の施設の延長保育は、入園決定後に、施設に直接お申し込みください。
月ぎめ（週3日以上）
無　・　有
の延長保育利用希望
送迎者
育児短時間勤務制度
利用(予定)
父・　母・　その他（具体的に　）
利用　無　・　有 (勤務時間時　分から (利用期間　年　月
時　分まで　・　未定　）　日から年　月
日まで　・　未定　）
□同じ保育施設に入園できなければ辞退する
①
同時に入園できる場合⇒
□別々の保育施設でも、希望順位の高い保育施設を希望する　□希望順位が下位の保育施設でも、同じ保育施設を希望する
□上の子の入園ができるなら希望する
兄弟姉妹で同時に
申し込みをする方
□下の子の入園ができるなら希望する
②
一人だけ入園できる場合⇒ □どちらでも入園できるなら希望する
□一人だけの入園は希望しない
③その他
区　役　所　使　用　欄
第１号様式（第２条関係)　家　庭　状　況　書 ③
お子さんの状況(名前　）※複数のお子さんの状況を記入する場合は、この欄をコピーしてご記入ください。
出産週数　妊娠第(　)週
出生時
出生時体重(　）ｇ
入院期間（　）日間
出生時の異常　無・有（　）
早期新生児期(生後１週間以内)の異常
無・有（　）
先天的疾患や過去に入院（手術)したこと、または治療を要する病気にかかったことはありますか？
無・有（病名　期間　年　月～　年　月）
現在治療中、経過観察中の病気等がありますか？
健
康
・
発
育
状
況
既往歴
無・有（病名等　年　月　日から）
ひきつけを起こしたことがありますか？
無・有　（　年　月頃）
有の方 → どんな状態でひきつけましたか？(　(
母
子
手
帳
等
を
確
認
し
、
正
確
に
記
入
し
て
く
だ
さ
い
）
今まで食べ物でアレルギー症状を起こしたことがありますか？　無・有 →
アレルギー
食品名　(　)　いつ頃ですか（　歳　か月頃)　症状は（発疹(じんましん) 嘔吐　下痢　腹痛　喘息発作
呼吸困難　唇やまぶたが腫れる　顔色が青白くなる
その他（　））　今まで何か指摘されたことがありますか？
健診結果
無・有（　いつ頃ですか？　（
）
）
歳　か月頃)
日常使用しているお薬はありますか？
無・有（　身体障害者手帳や愛の手帳はお持ちですか?
)
無・有（身体障害者手帳（　）種・愛の手帳（　）度）
身体の発達・言語の発達等　気になることがありますか？
その他
無・有（　）
発達や慢性的な病気で病院や施設等に通所や相談をしていますか？
無・有（　）
その他お子さんの状況で、気になることがありましたらご記入ください。
（　□家族　父・母・祖父・祖母・その他（　）
）が保育　□施設　認証保育所・ベビーホテル・認可・　認定こども園・地域型保育事業　・　その他　保育状況
施設名　（　）に
年　月　日から　年　月　日まで預けている・いた
※上記事項の内容により、申込み後にお子さんの面接を行い、保護者の方から詳細をお伺いすることがあります。
区　役　所　使　用　欄
看護師：　面接あり　・　なし
栄養士：　面接あり　・　なし

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