記入例 - 石巻市

(記入例)
様式第1号(第4条関係)
平成 28 年11月 22 日
石巻市長(あて)
認定申請者
住所又は所在 石巻市穀町14番1号
氏名又は名称 石巻 太郎
印
○
石
巻
石巻市既存借上型市営住宅転用計画認定申請書
石巻市既存借上型市営住宅制度実施要綱第7条第1項の規定により、別紙のとおり既存
借上型市営住宅の転用に関する計画の認定を申請します。
(記入例)
既存借上型市営住宅の転用に関する計画(概要)
1 申請者等に関する事項
申
請 者
住所又は所在 石巻市穀町14番1号
いしのまき たろう
ふりがな
氏名又は名称 石巻 太郎
電話番号
管
理 者
(管 理 会 社)
0225-95-1111
住所又は所在 石巻市穀町14番2号
いしのまきたてものかんりかぶしきがいしゃ
ふりがな
氏名又は名称 石巻建物管理株式会社
電話番号
(担当: 田中
たなか
)
0225-95-0000
2 転用住宅の概要
建物名称
石巻ハイツ
住居表示
石巻市 中央一丁目13番3号
地名地番
石巻市 中央一丁目36番、38番1、38番3
敷地の面積
住棟番号
構
2号棟
486.00
計画戸数
全体戸数
住宅の構造
戸
10 戸
造
戸
戸
(木造・準耐火・耐火)構造
階建
等
戸
戸
(木造・準耐火・耐火)構造
階建
戸
戸
計
併存施設
3
㎡
(木造・準耐火・耐火)構造 2 階建
有 ・ 無 (併存施設の用途:
-
)
(記入例)
【別紙1】
■転用計画表 敷地全体
位置及び敷地
住
居
表
示
石巻市 中央一丁目13番3号
地
名
地
番
石巻市 中央一丁目36番、38番1、38番3
敷
地
の
面
積
土 地 の 所 有 者
486.00
㎡
1 申請者(住宅の所有者と同じ)
2 その他(
土地に関する権原
)
1 所有権
2 借地権
期間は
年
月
日から
年
月
日
3 その他(
)
注)「借地権」とは、賃貸住宅の敷地となるべき土地について建
物の所有を目的とする地上権、賃借権をいう。
主
✔ 西 □ 南 □ 北 面
□ 東 □
要
位
置
前面道路
幅
員
6.0
m
接
道
22.5
m
住
棟
数
計画棟数
1
棟
全体棟数
2
棟
(記入例)
【別紙2】
■転用計画表 住棟単位
概要(現況)
建
称
石巻ハイツ
等
計画戸数
3
建 築 確 認 時 期
昭和・平成
17
年
9
月
建 築 着 工 時 期
昭和・平成
17
年
9
月
構
造
✔
□木造
□S造 □RC造
物
□耐火建築物
数
✔
□地上
2 階
住
耐
物
宅
火
名
戸
数
建
築
階
住
建
築
面
積
住棟番号
戸
10
戸
□SRC造 □その他(
□塔屋
階
□地下
併存施設(用途:
㎡
)
✔
□その他
□準耐火建築物
棟
―
全体戸数
2号棟
)
―
延床面積(建築基準法) 553.00 ㎡
階
合
計
㎡
284.00 ㎡
㎡
553.00 ㎡
【住 棟 附 帯 設 備】
給湯設備等
(有・無)
✔
□都市ガス
排 水 設 備
(有・無)
(
)
□下水道
□浄化槽
□その他(
✔
)
昇 降 設 備
(有・無)
□エレベーター □その他(
)
視 聴 設 備
(有・無)
□BS □その他(
)
(オートロック
)
そ
の
他
□プロパンガス
□オール電化
□その他
規模・設備
住宅概要
型別
戸数
専用面積/戸
計
希望家賃/戸
1DK
2
戸
36.70 ㎡
73.40 ㎡
45,000円
2DK
1
戸
44.60 ㎡
44.60 ㎡
52,000円
戸
㎡
㎡
円
【住 戸 附 帯 設 備】
台
所
□ガスコンロ台 □ガスコンロ
□IHコンロ用コンセント
✔
便所(洋式)
□IHコンロ □その他(
)
✔
□コンセント □手すり □暖房便座 □温水洗浄便座
□その他
✔
浴
室
(
✔
✔
□手すり )
□シャワー □段差解消
□その他(
(緊急呼出ボタン
そ
の
他
駐
車
場
1
台/戸
)
)
駐
輪
場
1
台/戸
緊急通報装置
(
有 ・ 無 )
ガス漏警報器
(
有 ・ 無 )
火 災 報 知 機
(
有 ・ 無 )
外
(
有 ・ 無 )
可 ・ 不可 )
電
ペ
ッ
ト
(
物
力
置
契
約
40
A
(記入例)
共益費・駐車場料金等
共益費(月額)
1,000 円/戸
駐車場料金(月額) 3,000 円/台
その他必要な費用(毎月定額で発生する費用) 名目:
その他特記事項
家財保険 16,000円/2年
円/戸
(記入例)
同
意
書
代理人
石巻市復興事業部復興住宅課
課長
私の 固定資産課税台帳登録事項証明書(評価証明書) 1通の公用申請について、上記
代理人が受領することについて同意します。
使用目的:既存借上型市営住宅の借上料算定のため
対象地番:
記入してください
日付は記入しないでください
平成
年
月
日
委任者
住
所
記入してください
氏
名
記入してください
印
押印してください
(認印可)
(記入例)
委
任
状
私 は下 記 の者 を代 理 人 と定 め、下 記 に関 する手 続 き及 び交 付 される文 書 の受
領 の権 限 を委 任 します。
記
✔
□転用計画認定申請業務
□既存借上型市営住宅の転用に係る協定書の締結業務
✔
✔
委 任 す る 業 務 □既存借上型市営住宅の転用に係る賃貸借契約書の締結業務
(該当項目をチェック)
✔
□宅地建物取引業者による媒介業務
✔
□その他既存借上型市営住宅の転用に係る手続き業務
□その他(
建
築
名
)
称 石巻ハイツ
敷 地 の 住 居 表 示 石巻市 中央一丁目13番3号
敷 地 の 地 名 地 番 石巻市 中央一丁目36番、38番1、38番3
(氏名又は名称)
委
任
石巻建物管理株式会社
先 (住所又は所在) 石巻市穀町14番2号
0225-95-0000
(電話番号)
平成28年11月22日
住
所
石巻市穀町14番1号
氏
名
石巻
太郎
石
印巻