（記入例） 様式第１号（第４条関係） 平成 ２８ 年１１月 ２２ 日 石巻市長（あて） 認定申請者 住所又は所在 石巻市穀町１４番１号 氏名又は名称 石巻 太郎 印 ○ 石 巻 石巻市既存借上型市営住宅転用計画認定申請書 石巻市既存借上型市営住宅制度実施要綱第７条第１項の規定により、別紙のとおり既存 借上型市営住宅の転用に関する計画の認定を申請します。 （記入例） 既存借上型市営住宅の転用に関する計画（概要） １ 申請者等に関する事項 申 請 者 住所又は所在 石巻市穀町１４番１号 いしのまき たろう ふりがな 氏名又は名称 石巻 太郎 電話番号 管 理 者 （管 理 会 社） ０２２５－９５－１１１１ 住所又は所在 石巻市穀町１４番２号 いしのまきたてものかんりかぶしきがいしゃ ふりがな 氏名又は名称 石巻建物管理株式会社 電話番号 （担当： 田中 たなか ） ０２２５－９５－００００ ２ 転用住宅の概要 建物名称 石巻ハイツ 住居表示 石巻市 中央一丁目１３番３号 地名地番 石巻市 中央一丁目３６番、３８番１、３８番３ 敷地の面積 住棟番号 構 ２号棟 ４８６．００ 計画戸数 全体戸数 住宅の構造 戸 １０ 戸 造 戸 戸 （木造・準耐火・耐火）構造 階建 等 戸 戸 （木造・準耐火・耐火）構造 階建 戸 戸 計 併存施設 ３ ㎡ （木造・準耐火・耐火）構造 ２ 階建 有 ・ 無 （併存施設の用途： － ） （記入例） 【別紙１】 ■転用計画表 敷地全体 位置及び敷地 住 居 表 示 石巻市 中央一丁目１３番３号 地 名 地 番 石巻市 中央一丁目３６番、３８番１、３８番３ 敷 地 の 面 積 土 地 の 所 有 者 ４８６．００ ㎡ １ 申請者(住宅の所有者と同じ) ２ その他( 土地に関する権原 ) １ 所有権 ２ 借地権 期間は 年 月 日から 年 月 日 ３ その他（ ） 注）「借地権」とは、賃貸住宅の敷地となるべき土地について建 物の所有を目的とする地上権、賃借権をいう。 主 ✔ 西 □ 南 □ 北 面 □ 東 □ 要 位 置 前面道路 幅 員 ６．０ ｍ 接 道 ２２．５ ｍ 住 棟 数 計画棟数 １ 棟 全体棟数 ２ 棟 （記入例） 【別紙２】 ■転用計画表 住棟単位 概要（現況） 建 称 石巻ハイツ 等 計画戸数 ３ 建 築 確 認 時 期 昭和・平成 １７ 年 ９ 月 建 築 着 工 時 期 昭和・平成 １７ 年 ９ 月 構 造 ✔ □木造 □Ｓ造 □ＲＣ造 物 □耐火建築物 数 ✔ □地上 ２ 階 住 耐 物 宅 火 名 戸 数 建 築 階 住 建 築 面 積 住棟番号 戸 １０ 戸 □ＳＲＣ造 □その他（ □塔屋 階 □地下 併存施設（用途： ㎡ ） ✔ □その他 □準耐火建築物 棟 ― 全体戸数 ２号棟 ） ― 延床面積（建築基準法） ５５３．００ ㎡ 階 合 計 ㎡ ２８４．００ ㎡ ㎡ ５５３．００ ㎡ 【住 棟 附 帯 設 備】 給湯設備等 （有・無） ✔ □都市ガス 排 水 設 備 （有・無） （ ） □下水道 □浄化槽 □その他（ ✔ ） 昇 降 設 備 （有・無） □エレベーター □その他（ ） 視 聴 設 備 （有・無） □ＢＳ □その他（ ） （オートロック ） そ の 他 □プロパンガス □オール電化 □その他 規模・設備 住宅概要 型別 戸数 専用面積／戸 計 希望家賃／戸 １ＤＫ ２ 戸 ３６．７０ ㎡ ７３．４０ ㎡ ４５，０００円 ２ＤＫ １ 戸 ４４．６０ ㎡ ４４．６０ ㎡ ５２，０００円 戸 ㎡ ㎡ 円 【住 戸 附 帯 設 備】 台 所 □ガスコンロ台 □ガスコンロ □ＩＨコンロ用コンセント ✔ 便所（洋式） □ＩＨコンロ □その他（ ） ✔ □コンセント □手すり □暖房便座 □温水洗浄便座 □その他 ✔ 浴 室 （ ✔ ✔ □手すり ） □シャワー □段差解消 □その他（ （緊急呼出ボタン そ の 他 駐 車 場 １ 台／戸 ） ） 駐 輪 場 １ 台／戸 緊急通報装置 （ 有 ・ 無 ） ガス漏警報器 （ 有 ・ 無 ） 火 災 報 知 機 （ 有 ・ 無 ） 外 （ 有 ・ 無 ） 可 ・ 不可 ） 電 ペ ッ ト （ 物 力 置 契 約 ４０ Ａ （記入例） 共益費・駐車場料金等 共益費（月額） １，０００ 円／戸 駐車場料金（月額） ３，０００ 円／台 その他必要な費用（毎月定額で発生する費用） 名目： その他特記事項 家財保険 １６，０００円/２年 円／戸 （記入例） 同 意 書 代理人 石巻市復興事業部復興住宅課 課長 私の 固定資産課税台帳登録事項証明書（評価証明書） １通の公用申請について、上記 代理人が受領することについて同意します。 使用目的：既存借上型市営住宅の借上料算定のため 対象地番： 記入してください 日付は記入しないでください 平成 年 月 日 委任者 住 所 記入してください 氏 名 記入してください 印 押印してください （認印可） （記入例） 委 任 状 私 は下 記 の者 を代 理 人 と定 め、下 記 に関 する手 続 き及 び交 付 される文 書 の受 領 の権 限 を委 任 します。 記 ✔ □転用計画認定申請業務 □既存借上型市営住宅の転用に係る協定書の締結業務 ✔ ✔ 委 任 す る 業 務 □既存借上型市営住宅の転用に係る賃貸借契約書の締結業務 （該当項目をチェック） ✔ □宅地建物取引業者による媒介業務 ✔ □その他既存借上型市営住宅の転用に係る手続き業務 □その他（ 建 築 名 ） 称 石巻ハイツ 敷 地 の 住 居 表 示 石巻市 中央一丁目１３番３号 敷 地 の 地 名 地 番 石巻市 中央一丁目３６番、３８番１、３８番３ （氏名又は名称） 委 任 石巻建物管理株式会社 先 （住所又は所在） 石巻市穀町１４番２号 ０２２５－９５－００００ （電話番号） 平成２８年１１月２２日 住 所 石巻市穀町１４番１号 氏 名 石巻 太郎 石 印巻
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