様式第1号（第2条関係） 豊 前 市 市 民 会 館 使 用 （変更）申 請 書 使用目的 及び内容 利用予定 人員 名 使用期日 自 ; 平成 年 月 日（ 曜） 至 ; 平成 年 月 日（ 曜） 住 所 使 用 責任者 氏 名 ℡ 室 名 期日及び時間 大ホール 使 用 す る 室 名 第1中会議室 第2中会議室 小 会 議 室 和室（25畳） 和室（8畳） 1号 和室（8畳） 2号 和室（8畳） 3号 応接室 入 場 料 有料 ・ 無料 基本使用料 ※ □ 大ホール設備 使 用 す る 設 備 及 び 備 品 冷暖房料 （明細は別紙） □ 冷暖房設備 □ストーブ □扇風機 ※ 区 分 機械器具等 減 免 合 計 使用料金 円 円 円 円 円 豊前市市民会館使用条例及び施行規則を遵守の上 使用いたしたいので申請します。 平成 年 月 日 受 付 印 豊前市教育委員会 殿 住 所 〒 （所在地） 申請者 （団体名） ℡ （ ） 調停番号 番 ※ 印の箇所は、記入の必要はありません。
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