様式１号 西宮市立学校体育施設利用団体登録申請書 平 成 年 月 日 西宮市教育長 様 西宮市立学校体育施設利用に関し、西宮市立学校体育施設開放事業要領および西宮市立 学校体育施設利用者の心得を固く厳守、履行いたします。これらに違反した場合は、利用 停止や団体登録の取り消しをされても不服申し立てをしません。 利用責任者 印 団 体 名 ふりがな 生年月日 名 前 〒 利 用 責 任 者 住 所 年 月 日 （ 歳 ） － 西宮市 電話番号 メールアドレス － － （名 前） □ 上記と同じ 緊急連絡先 （ TEL ） □ 右のとおり （メールアドレス） 利用学校名 利用曜日 利用時間 西宮市立 曜日 ： ～ ： 活動種目 活動の対象 （該当箇所に○） 団体の種類 （該当する箇所 すべてに☑） 備 考 中学校 利用施設 （該当箇所に○） 体育館 ・ 格技室 活動人数 小学生以下 ・ 人 中学生 ・ 高校生 ・ 一般 □１西宮市体育協会加盟団体及び傘下団体 □２西宮市スポーツ少年団加盟団体 □３町会 □４子ども会育成会 □５西宮市社会教育関係団体 □６その他連盟・協会加盟している団体（名称 ・ 多世代 ） 活動者名簿 名 前 様式２号 年 齢 住 所 等 （在住・在勤は住所、在学の場合は学校名を記入） 備 考 利用責任者 満 歳 1 副責任者 2 満 歳 3 満 歳 4 満 歳 5 満 歳 6 満 歳 7 満 歳 8 満 歳 9 満 歳 10 満 歳 11 満 歳 12 満 歳 13 満 歳 14 満 歳 15 満 歳 16 満 歳 17 満 歳 18 満 歳 19 満 歳 20 満 歳 ※ご記入いただきました個人情報につきましては、業務にかかる連絡、調整に限り利用いたします。その他、 ご本人の同意なく第三者に提供いたしません。 活動者名簿 様式２号 21 満 歳 22 満 歳 23 満 歳 24 満 歳 25 満 歳 26 満 歳 27 満 歳 28 満 歳 29 満 歳 30 満 歳 31 満 歳 32 満 歳 33 満 歳 34 満 歳 35 満 歳 36 満 歳 37 満 歳 38 満 歳 39 満 歳 40 満 歳 ※ご記入いただきました個人情報につきましては、業務にかかる連絡、調整に限り利用いたします。その他、 ご本人の同意なく第三者に提供いたしません。
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