様式1 記入方法についての説明（PDF形式 176キロバイト）

様式１
自筆の場合は，印
旭川市ごみステーション届出書（新規・変更・廃止）
鑑は不要です。
平成
印字の場合は，印
年
月
日
鑑が必要です。
（宛先）　旭川市長
㊞
届出人氏名
住所・電話
電話
㊞
管理責任者氏名
届
出
欄
住所・電話
電話
町内会名
新設，変更，廃止
のいずれかに
チェックをしてくだ
さい。
㊞
会長
住所・電話
電話
旭川市ごみステーションの設置及び清潔保持等に関する指導要綱第5条第2項の規定に基づき
次のとおり届出します。
１　届出の内容
２　見取図
□　新規設置
□　変更（移設等）
□　廃　止
ごみステーション№
ごみステーション№
（
）
（
）
手書き，貼付，別添のいずれかの方法で，
ごみステーションの周辺図を表示してくださ
い。
ごみステー
ションを設置
する土地の所
有者に同意を
得てください。
3
ごみステーションの設置位置からお
おむね６ｍ以内に隣接する住宅があ
り，居住している場合は，その所有
者に同意を得てください。
おおむね６ｍ
以内隣接する
住宅がない場
合は，こちら
にチェックをし
てください。
新規設置及び変更に係る，第７条に基づく所有者等の同意確認
□　同意を得ました。
隣接者の同意　□有　・　□不要
※受　付　欄
※処　理　欄
１　ごみステーションの設置場所を◎印で表示すること。
２　見取図は，住宅地図又は町内会見取図を添付すること。
３　新規設置及び変更の際は，第７条に基づく所有者等の同意を得てください。
４　※欄は，記入しないでください。
連絡先　旭川市クリーンセンター（電話36－2213）
旭川市東旭川町下兵村3番地の5

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