記載例様式３特定した違反ごみ平成排出者の名前年月日五味捨男様町内自治会または、管理組合名ごみの分別・排出ルールが守られていないごみについて（通知） ○○○自治会この度、の承認のもと、本団体の廃棄物適正化推進員及び不法投棄監視員が、分別・排出ルールが守られていないごみを調査したところ、下記のとおり違反が確認されました。千葉市廃棄物の適正処理及び再利用等に関する条例により、分別・排出ルール違反は指導対象となりますのでよろしくお願いします。下記のとおりご本人様またはご家族の方で違反ごみ排出があった場合は、今後分別・排出ルールを守られますようお願いいたします。また、今後も分別・排出ルールが守られない場合千葉市に連絡の上、千葉市職員により勧告、命令、罰則が行われることとなりますのでご了承ください。なお、下記の違反についてご本人様またはご家族の方にも心当たりがない場合は申し訳ございませんが破棄して下さい。記ルール違反ごみの概要調査日時排出場所違反内容平成２５年８月 ○○日( 月 ) ７時 ○○公園前（○印に該当）１分別不徹底（２決められたごみステーション以外への排出３決められた日時以外での排出４指定袋以外（レジ袋等）でのごみ排出１５分ごみステーション）