参加一覧表（小学生）

《参加一覧表》
平成２８年度秋田県長距離カーニバル
○小学生
※
氏名
フリガナ
チーム名（学校名）
学年生年月日
男子
女子
４年５年６年４年５年６年
1000m 1000m 1000m 800m 800m 800m
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
（注１）※印欄は記入不要
（注２）男子は黒、女子は赤で記入してください。
＜参加承諾書＞
平成２８年　月　日
上記申込選手について、レースに参加することを承諾します。
【団体申込用（学校・クラブチーム等）】
所属長名・職印
所
属
先
住
印
所
所
属
先
TEL
申込責任者名
所
属
先
FAX
緊急連絡先
（携帯電話等）
【個人申込用】
申込者氏名・印
（未成年者は保護者）
住
所
連
緊
絡
急
連
先 TEL：　FAX：
絡
先携帯電話等：
印

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