様式第６号（第４条関係）
相続に係る温泉利用事業承継承認申請書
年
大分市保健所長
月
日
殿
申請者
住所
(印 )
氏名
(記 名 押 印 又 は 署 名 )
電話番号
次のとおり温泉利用事業者の地位を承継したいので、温泉法第１７条第１項
の規定により申請します。
被相続人との続柄
被相続人の氏名
及び住所
氏
名
住
所
場
所
名
称
業
種
許可を受けた日
及び許可番号
温泉を公共の浴用又
は飲用に供する施設
の 場 所 、名 称 及 び 業 種
浴用・飲用の別
浴用
・
飲用
相続開始の日
添付書類
１
戸籍謄本
２
相続人が２人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共
の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあ
っては、その全員の同意書
３
申請者が温泉法第１５条第２項各号に該当しない者であることを誓約す
る書面

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施設工事届

貸付休止・再開・辞退届 - 埼玉県社会福祉協議会

－取扱職種又は取扱地域の変更－ －国外にわたる職業紹介を行う場合－

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別記様式第2号（第5条関係） 保 有 個 人 情 報 開 示 請 求 書 年 月 日